Периферическая защитная система коленного сустава

Капсульно-связочный аппарат, рассмотренный выше, образует функционально единое целое - периферическую защитную систему коленного сустава (рис. 164).

На поперечном срезе коленного сустава, сделанном через суставную щель, видны:

• прикрепление капсулы 1;
• медиально-внутренний мыщелок большеберцовой кости 2 с медиальным межмыщелковым бугорком 3, передний 4 и задний рога 5 медиального мениска;
• латерально-наружный мыщелок большеберцовой кости 6 с латеральным межмыщелковым бугорком 7, латеральный мениск 8 и 9, соединенный спереди и медиально с межменисковой связкой 10;
• спереди - надколенник 11, нависающий над бугриcтостью большеберцовой кости 12 и связанный с менисками внутренней 13 и наружной 14 крыловидными связками, а также переднее прикрепление передней крестообразной связки 15 с продолжением 16 на передний рог медиального мениска;
• сзади - заднее прикрепление задней крестообразной связки 17 с мениско-бедренным пучком 18 (Урисберг (Wrisberg)).

Периферическая защитная система коленного сустава включает в себя три основных компонента - большеберцовую коллатеральную связку, малоберцовую коллатеральную связку и задний капсульно-фиброзный комплекс:

• большеберцовая коллатеральная связка 19, которая, согласно Ф. Боннэлу (F. Bonnel), может выдерживать силу до 115 кг/см² и растягиваться на 12,5% своей длины до наступления разрыва;
• малоберцовая коллатеральная связка 20, способная выдерживать силу в 276 кг/см² и растягиваться на 19% своей длины, т.е. неожиданно более устойчивую к разрыву и более эластичную, чем большеберцовая связка;
• задний капсульно-фиброзный комплекс, состоящий из внутренней мыщелковой пластинки большеберцовой кости 21, наружной мыщелковой пластинки 22 с ее сесамовидной косточкой или фабеллой 23, усиленный косой подколенной связкой 24 и дугообразной подколенной связкой 25.

Имеются 4 дополнительных фиброзно-сухожильных листка разной прочности и важности:

• Задневнутренний листок, самый значимый из всех. Боннэл называет его фиброзно-сухожильным ядром. Ж. Буске (G. Bousquet) говорит о точке задневнутреннего угла PAPI, что является более хирургической, чем анатомической, концепцией. Этот задневнутренний фиброзно-сухожильный листок, лежащий кзади от большеберцовой коллатеральной связки, включает в себя:
  • самые задние волокна внутренней коллатеральной связки LLI 26;
  • внутренний край внутренней пластинки мыщелка большеберцовой кости 27;
  • два ответвления сухожилия полумембранозной мышцы 28, т.е. возвратный пучок 29, книзу от края внутреннего мыщелка большеберцовой кости, и менисковое ответвление 30, прикрепляющееся к заднему краю внутреннего мениска.
• Задненаружный листок РАРЕ отчетливо менее мощный, чем задневнутренний, потому что здесь наружный мениск отделен от капсулы и малоберцовой коллатеральной связки подколенным сухожилием 31, идущим к наружному мыщелку 32. Это сухожилие имеет менисковое ответвление 33, которое натягивает заднюю часть наружного мениска. Укрепляется листок короткими волокнами малоберцовой коллатеральной связки 34 и наружным краем наружной менисковой пластинки.
• Передненаружный листок РААЕ образован подвздошно-большеберцовым трактом 35, который посылает пучок 36 к латеральному краю надколенника, а также прямым и перекрестным растяжениями сухожилия четырехглавой мышцы 37.
• Передневнутренний листок PAAI представлен прямыми и перекрестными волокнами сухожилия четырехглавой мышцы бедра 38, усиленным сухожилием портняжной мышцы 39, которое прикрепляется к внутреннему краю надколенника.

Околосуставные мышцы также обеспечивают периферическую защиту коленного сустава. Синхронно сокращаясь в соответствии с определенным движением и подчиняясь коре головного мозга, они препятствуют механическим деформациям, в отличие от связок, которые реагируют только пассивно. Самая важная из этих мышц - четырехглавая, без которой стабильность коленного сустава невозможна. Благодаря своей силе и точной координации она даже может до определенной степени компенсировать несостоятельность связок. Для успешного оперативного лечения связочных повреждений необходимо хорошее состояние четырехглавой мышцы бедра, и в случаях быстрого развития ее атрофии с медленным восстановлением больной требует пристального внимания хирурга и физиотерапевта.

Латерально лежит подвздошно-большеберцовый тракт 35, который можно рассматривать как самое последнее из сухожилий дельтовидной ягодичной мышцы. Кзади и кнутри располагаются полумембранозная, и мышцы гусиной лапки - портняжная 41, тонкая 42 и полусухожильная 43 мышцы. Кзади и кнаружи можно видеть две мышцы - подколенную 31, особенная функция которой будет описана позже, и двуглавую мышцу бедра 44, мощное сухожилие которой прикрепляется к малоберцовой кости 45 и усиливает малоберцовую коллатеральную связку.

Наконец, сзади находится икроножная мышца, прикрепляющаяся над и к мыщелковым пластинкам бедра. Сухожильное прикрепление ее внутренней головки 46 пересекает сухожилие полумембранозной мышцы с лежащей между ними серозной сумкой 47, часто соединенной с суставной полостью. Сухожильное прикрепление наружной головки икроножной мышцы 48 пересекает сухожилие двуглавой мышцы, но без сумки между ними. Коленный сустав, таким образом, полностью взят в апоневроз 49.


"Нижняя конечность. Функциональная анатомия"
А.И. Капанджи