Перевязывать или нет внутреннюю подвздошную артерию?

Подытоживая мнение многочисленных авторов, касающееся этого вопроса, можно прийти к выводу, что существуют две противоположные группы: одни авторы советуют перевязывать эту артерию, так как, по их данным, коллатеральное кровообращение способно питать задний лоскут и его некроз не развивается; другие считают, что перевязывать не нужно, так как хирург, знающий анатомию, без особого труда найдет и перевяжет в ране ветви внутренней подвздошной артерии (a.glutae superior et inferior).

Верхняя ягодичная артерия разделяется на поверхностную ветвь, идущую вниз между большой и средней ягодичной мышцами, и глубокую ветвь, расположенную между средней и малой ягодичными мышцами.

Глубокая артерия в свою очередь разделяется на верхнюю ветвь — ramus superior, идущую по верхнему краю малой ягодичной мышцы, и нижнюю ветвь — ramus inferior, разветвляющуюся в средней ягодичной мышце: Имея опыт 94 межподвздошно-брюшных ампутаций и участвуя в операциях моих учеников, мы позволим высказать свои дополнительные соображения.

Действительно, перевязывать внутреннюю подвздошную артерию можно: мы также не наблюдали некроза заднего лоскута даже в случаях, когда он состоял в своей дистальной части из кожи, подкожной клетчатки и фасции; коллатеральное кровоснабжение для кожного лоскута было достаточным. Однако оно оказалось недостаточным у 2 больных, у которых развилось другое грозное осложнение — газовая инфекция. У первого больного опухоль располагалась по внутренней поверхности тазовых костей, при этом не нужно было иссекать ягодичные мышцы; у второй больной требовалось удалить очень большую паростальную саркому, занимавшую всю ягодичную область, и мы решили предварительно из переднего доступа перевязать внутреннюю подвздошную артерию, так как знали, что опухоль, располагавшаяся сравнительно поверхностно, не позволит нам остановить кровотечение из ветвей ягодичных артерий до полного удаления опухоли.

Операция прошла без особого кровотечения. Однако в обоих случаях на 3-й сутки после операции мы отметили появление газовой инфекции, лечение которой оказалось успешным. У первого больного мы распустили рану, сделали многочисленные разрезы, под наркозом перелили внутривенно двойную дозу противогангренозной сыворотки, провели антибиотикотерапию. На следующий день мы обнаружили некроз брюшины и закрыли дефект размером 12x14 см. Лавсановая ткань, к нашему удивлению, быстро покрылась грануляциями. У второй больной газовая инфекция была излечена в барокамере.

Мы сделали единственно возможный вывод: если опухоль не прорастает ягодичные мышцы и они не будут иссечены во время операции, перевязывать внутреннюю подвздошную артерию нельзя. Если же во время образования заднего лоскута вместе с опухолью будет иссечена значительная часть ягодичных мышц, перевязывать внутреннюю подвздошную артерию можно.

Если внутренняя подвздошная артерия предварительно не перевязана, то при остановке кровотечения из ягодичных артерий или их ветвей следует соблюдать следующие правила. В момент удаления ноги с половиной таза значительный участок брюшины остается открытым, наблюдается перераспределение крови. К этому моменту операции суммируются все шокогенные импульсы, и нередко артериальное давление у больных падает. Нужно остановить кровотечение из всех видимых артериальных стволов, прикрыть раневую поверхность и особенно обнаженную брюшину, дождаться, когда артериальное давление нормализуется, и провести самый тщательный гемостаз. Следует помнить, что кровотечение даже из небольшого мышечного артериального сосуда может привести к значительной кровопотере и образованию очень большой гематомы.

Первые оперативные вмешательства прошли без особых тяжелых осложнений в послеоперационном периоде. Однако неожиданно 38-й больной погибает на 17-й день от эмболии легочной артерии, 39-й больной — на 9-й день и 47-й — на 31-й день.

Совместно с Н.И.Аржаковой и В.Н.Бурдыгиным, М.М.Беловым (1973) мы занялись изучением вопросов профилактики тромбоэмболических осложнений у больных, перенесших тяжелые объемные оперативные вмешательства, в частности межподвздошно-брюшную ампутацию.

Тяжелая операционная травма, значительная кровопотеря и переливание больших количеств цитратной донорской крови (в пределах 1200—4000 мл) вызывают изменения коагуляционных свойств крови как во время операции, так и в послеоперационном периоде. Исследование гемостаза проводили в динамике во время операции и в послеоперационном периоде в течение 30 сут.

Анализ исследований показал, что в течение операции повышались тромбопластиновая активность крови, активация фибринолитической системы, снижалась концентрация коагулирующих факторов и тромбоцитов, что может быть причиной геморрагического синдрома. Поэтому во время операции проводят гемостатическую терапию с введением ингибиторов фибринолиза, применяют аминокапроновую кислоту, нативную плазму для восполнения дефицита факторов свертывания крови, переливание консервированной крови малых сроков хранения.

В первые сутки после операции показатели свертывания крови возвращаются к исходному уровню. С 3-х суток коагулограмма указывает на тенденцию к гиперкоагуляции, которая достигает максимальной выраженности к 7—10-му дню, что способствует возникновению тромбоэмболических осложнений у данной категории больных. В связи с этим нами разработана схема профилактики тромбоэмболических осложнений, которая заключается в назначении дезагрегирующих препаратов, антикоагулянтов, адекватном возмещении кровопотери, адекватном обезболивании в послеоперационном периоде, поддержании функции дыхательной и сердечно-сосудистой систем, коррекции водно-электролитного и кислотнощелочного баланса.

С первого послеоперационного дня до 7-х суток больным ежедневно переливали реополиглюкин в объеме 400 мл с препаратами, улучшающими микроциркуляцию (курантил, трентал). Со 2—3-го дня назначали антикоагулянт прямого действия: гепарин в малых дозах (5000 ЕД 4 раза в сутки) под контролем времени свертывания крови. С 7-го дня переходили на антикоагулянты непрямого действия (фенилин) под контролем протромбинового индекса.

Антикоагулянтную терапию проводили в течение 3—4 нед в постепенно убывающей дозировке.

На фоне антикоагулянтной терапии показатели гемокоагуляции нормализуются (кроме концентрации фибриногена, которая сохраняется на высоком уровне в течение месяца), активируется фибринолитическая система крови.

Нагноение после межподвздошно-брюшных ампутаций наблюдается, как правило, вследствие некроза кожных краев раны и жировой клетчатки, часто не только подкожной. У значительной части больных постепенное развитие опухоли все более и более ограничивает их подвижность, а иногда опухоли гигантских размеров приковывают больного к постели, и даже изменение положения бывает сопряжено с большими трудностями. Если же опухоль является хондросаркомой высокой степени зрелости, то выраженной опухолевой интоксикации не наблюдается, и у больных имеется та или иная степень ожирения. Обширные некрозы жировой клетчатки при такой большой ране, которая бывает при ампутации, — грозное явление. Среди наших больных один умер от эмболии, наступившей на фоне гнойного процесса на 32-й день после операции, а вторая больная погибла от гнойной интоксикации. За 3 года до этого она перенесла резекцию костей таза, у нее появилось очень резкое ожирение, и при ампутации развились некроз лоскута и нагноение.

При появлении влажного некроза краев кожного лоскута необходимо срочное оперативное вмешательство — иссечение некротических участков кожи и жира (подкожного и в забрюшинном пространстве) до появления отчетливого кровотечения. Очень важна направленная терапия антибиотиками широкого спектра действия, особенно в первые дни после операции, для предупреждения нагноения, поскольку при развившемся нагноении ее роль в борьбе с осложнением отступает на второй план, а первое место занимают такие мероприятия, как иссечение нежизнеспособных тканей и хорошее дренирование раны.

Многие авторы считают, что перевязка внутренней подвздошной артерии не вызывает некроза лоскута, но эта артерия — важный источник кровоснабжения, в том числе и ягодичных мышц.

По мнению некоторых врачей, межподвздошно-брюшная ампутация — очень калечащая операция. Это так, но операция немногим отличается по своим функциональным нарушениям от таких операций, как высокая ампутация и экзартикуляция бедра: протезы при этих операциях в своей основе почти одинаковы.

Нужно учесть и то, что больная, которую оперировал С.С.Юдин, впоследствии родила 2 здоровых детей: в работе, недавно вышедшей в Голландии, указано, что 14 женщин, перенесших межподвздошно-брюшную ампутацию, родили 19 здоровых детей.

Наш опыт показывает, что эта операция спасает жизнь почти 30 % больных, а части людей продлевает жизнь на 3—8 лет, облегчает последние дни жизни, избавляет от боли и психической травмы в связи с растущей опухолью. Нужно учесть, что в 60—80-е годы мы были лишены возможности проводить химиотерапию.

Очень памятен больной, поступивший с сильнейшими болями и парезом левой ноги. У него была хондросаркома левой половины таза. Во время выполнения межподвздошно-брюшной экзартикуляции выяснилось, что хондросаркома не только сдавливает левый седалищный нерв, но и распространяется на тела верхних крестцовых позвонков далеко за среднюю линию тела. После перевязки и пересечения общих подвздошных сосудов стало возможным мобилизовать общие подвздошные сосуды правой стороны и долотом срубить передний отдел тел крестцовых позвонков, часть правой боковой массы крестца вместе с располагавшейся здесь хондросаркомой (рис. 40.7).

Больной полностью избавился от невыносимых болей, хорошо ходил с помощью костылей и еще две зимы занимался подледным ловом рыбы — любимым занятием, о чем рассказала его мать, приехавшая к нам после его смерти. Можно привести десятки примеров, когда эта тяжелая, калечащая операция избавляла больного от тяжелейших болей, значительно улучшала условия его жизни и продлевала ее, а смерть от легочных метастазов наступала практически внезапно после нескольких дней недомогания. Жена одного больного рассказала нам, что после межподвздошно-брюшной ампутации по поводу хондросаркомы ее муж вел активный образ жизни, три с половиной года ездил на автомашине с ручным управлением, сам занимался ее починкой за 3 дня до смерти.

Первый больной, которому я выполнил межподвздошно-брюшную экзартикуляцию в 1964 г. по поводу хондросаркомы таза, прожил 28 лет и в возрасте 69 лет умер от инсульта.

Больная Н., 42 лет, была оперирована по поводу громадной хондросаркомы таза, которая из-за своих размеров и тяжести не давала больной возможности ходить, она с трудом меняла положение в постели. Больная хорошо перенесла ампутацию, быстро начала ходить, вернулась на службу и выполняла всю работу дома.


Рис. 40.7. Хондросаркома левой половины таза, переходящая на переднюю поверхность крестца.


Через 6 лет по просьбе ее сына и дочери мы положили ее для обследования и обнаружили множественные метастазы в легких. Она, очевидно, узнала правду о своем состоянии и при выписке очень благодарила нас за 6 лет активной жизни, которые позволили ей вырастить детей до 17 и 19 лет, т.е. поставить их на ноги.

Еще одному больному — Ф.И.В. — в 1964 г. была произведена межподвздошнобрюшная ампутация по поводу хондросаркомы, развившейся в результате озлокачествления хондроматоза тазобедренного сустава. После резекции головки бедренной кости за 1 год выросла большая опухоль, занимавшая всю наружную поверхность тазовых костей. Учитывая, что во время первой операции были нарушены все нормальные анатомические взаимоотношения, нарушены фасциальные границы, а опухоль распространилась на верхний конец бедренной кости, произвести абластично резекцию таза было невозможно. Больной, специальность которого — техник, вернулся на работу, пользовался протезом, но на большие расстояния ходил на костылях. Ушел на пенсию в 1996 г. в возрасте 75 лет. Счастливо живет в семье, ему уже 80 лет.

Только хирурги-ортопеды, хорошо знающие особенности роста метастазирования злокачественных опухолей, возможные результаты применения химиотерапии, могут правильно ставить показания как к операциям обширных резекций таза, так и к межподвздошно-брюшным ампутациям.

Мы много раз видели, как в попытке сохранить ногу хирурги производили обширные резекции костей таза, когда имелись показания к ампутации.

У этих больных возникали местные рецидивы, им снова производили резекцию и не один раз, но в конце концов выполняли ампутацию, когда и она уже не спасала больного от местного рецидива и метастазов. Нужно очень ответственно ставить показания к сохранным операциям при злокачественных опухолях костей таза и не отказываться от межподвздошнобрюшных ампутаций, которые по своим инвалидизирующим признакам практически не отличаются от экзартикуляции в тазобедренном суставе. Результаты оперативных вмешательств были следующими: в послеоперационном периоде умерли 13 больных; 7 пациентов скончались вследствие различных причин: 2 человека — от сердечно-легочной недостаточности, причем у обоих была резко выражена опухолевая кахексия; один больной — от печеночно-почечной недостаточности, 3 человека — от эмболии легочной артерии, 1 — от тяжелого нагноения. Вследствие метастатических поражений, не диагностированных до операции, умерли 5 человек: 1 — от поражений мозга, 1 — мышцы сердца, 3 — легких, что говорит о необходимости самого тщательного обследования больных в послеоперационном периоде.

66 больных умерли в сроки от 1 года до 7 лет. Это были пациенты с запущенными опухолями часто громадных размеров. Из них 17 больным удалось продлить жизнь от 3 до 7 лет, остальные были избавлены от сильных, мучительных болей, и страшного, гипнотизирующего вида постоянно растущей опухоли. Многие из них, потерявшие возможность передвигаться изза патологического перелома или громадной опухоли, получили возможность в течение 1—3 лет вести активный образ жизни, пользуясь костылями. 36 больных живы, общий срок прожитых ими лет — 446, что оправдывает работу хирургов.

Из сказанного напрашивается вывод: необходимо раньше и лучше диагностировать опухоли костей таза.

Среди наших больных было 10 человек с остеогенной саркомой, но в те годы мы еще не могли провести им химиотерапию.

Нужно надеяться, что успехи химиотерапии позволят улучшить результаты межподвздошно-брюшной ампутации.

С.Т.Зацепин
Костная патология взрослых