Переломы плеча

Переломы диафиза плеча встречаются достаточно часто при политравме и вместе с переломами предплечья находятся на 3—4-м месте среди диафизарных переломов.

Плечевая кость — наиболее подвижная из всех трубчатых костей и обеспечивает функцию всей верхней конечности. К особенностям переломов плеча относятся способность к репозиции отломков в вертикальном положении тела за счет действия силы тяжести дистальных отделов верхней конечности, довольно высокая способность к сращению даже при значительном смещении, относительно высокое по сравнению с другими переломами число неврологических нарушений в виде повреждения лучевого нерва, что связано с его непосредственным прохождением по плечевой кости.

К сожалению, эти положительные стороны при политравме практически не проявляются. Саморепозиции не происходит, так как пациент находится в лежачем положении и более чем у трети пострадавших имеется интерпозиция мышц. Даже при переломах с небольшим смещением по тем же причинам легко образуются угловые смещения, дающие в последующем косметический дефект. У пострадавших с политравмой плечо несет еще одну функцию — оно является опорой при ходьбе на костылях.

По этим причинам основным методом лечения переломов диафиза плеча является оперативный. Консервативные методы лечения в виде функционального лечения по Сармиенто, висячей гипсовой повязки по Колдуэллу, гильзовых повязок эффективны только у ходячего больного с изолированным переломом плеча, а при политравме не могут быть применены. Фиксация гипсовыми лонгетами используется для покоя только на реанимационном этапе.

Показания к оперативному лечению:

• смещенные и нестабильные переломы плеча;

• переломы с небольшим смещением, если пациенту предстоит ходьба на костылях; металлическая пластина в этих случаях даже при неполной консолидации служит дополнительной опорой для плечевой кости;

• переломы с нейропатией лучевого нерва, так как фиксация отломков прекращает травмирование нерва и обеспечивает его восстановление.

Оперативное лечение

Плечевая кость очень чувствительна к дефектам оперативного лечения и отличается от других переломов высоким числом несращений. Помимо прочности остеосинтеза, есть еще два важных требования: отломки плеча должны быть сопоставлены без какого-либо диастаза и с небольшой компрессией; должна быть обеспечена полная ротационная стабильность. По этим причинам не могут быть применены остеосинтез в виде стержня или фиксации отдельными винтами, а также открытый интрамедуллярный остеосинтез внутрикостными штифтами типа Кюнчера вследствие их ротационной нестабильности.

Нами в последние 15 лет используются два основных метода остеосинтеза — блокируемый остеосинтез штифтами UHN и остеосинтез пластинами по АО. Блокируемый остеосинтез малотравматичен, но технически достаточно сложен. Он требует точного расчета длины и толщины штифта, так как костно-мозговой канал плеча в верхней трети имеет диаметр 12 мм, в средней трети — 10 мм и в нижней трети — 8 мм. Для дистального блокирования требуется специальная приставка, да и само блокирование достаточно сложно, так как плечевая кость в нижней трети плоская.

Остеосинтез плеча пластинами имеет большее распространение, так как при правильной технике дает хорошие результаты. По нашим данным, соотношение остеосинтеза пластинами к остеосинтезу штифтами UHN составляет 20:1. UHN мы чаще использовали принеудачах остеосинтеза пластинами в тех случаях, когда формировался ложный сустав плеча и требовалось вскрытие костно-мозгового канала с необходимостью создания компрессии в зоне перелома.

Мы не будем описывать технику остеосинтеза пластинами LC-DCP, но хотим заострить внимание на некоторых деталях, позволяющих получить хороший результат.

• Операционный разрез.

Мы не сторонники использования только задних разрезов, пропагандируемых группой АО, так как выделение лучевого нерва и взятие его на держалку не гарантируют от травм во время операции. Этот разрез показан только при переломах в нижней трети плеча, особенно оскольчатых. В этой зоне он безопасен и обеспечивает хороший обзор во время операции. При локализации перелома в средней и верхней трети простым и безопасным является разрез по передненаружной поверхности плеча. Если разрез необходимо продлить дистально, то его загибают кпереди и проникают к плечевой кости через волокна двуглавой мышцы спереди. Аккуратное поднадкостничное выделение отломков гарантирует от повреждения лучевого нерва.

• Ревизия лучевого нерва при клинических признаках его повреждения.

В подавляющем большинстве случаев мы ее не производили, так как, с одной стороны, это удлиняло операцию и повышало риск повреждения нерва скальпелем, а с другой — при закрытых переломах никогда не бывает полного или частичного перерыва нерва. Травма нерва выражается микрокровоизлияниями и микрорастяжениями волокон, которые постепенно восстанавливаются. Стабильная фиксация перелома обеспечивала раннее восстановление функции лучевого нерва у 20% пострадавших. У некоторых больных с неглубокой нейропатией уже на следующий день после операции начинала подниматься кисть и отводиться большой палец. Показанием к ревизии лучевого нерва было, помимо нарушений движений кисти и пальцев, отсутствие кожной чувствительности на кисти соответственно зоне иннервации лучевого нерва. Чаще всего это наблюдалось при открытых переломах с большой зоной повреждения мягких тканей.

• Отсутствие диастаза между отломками и компрессия отломков.

Для остеосинтеза плеча мы используем пластину LC-DCP не менее, чем на 8 винтах. Компрессия легко достигается при переломах типа А за счет эксцентрического введения второго винта в овальное отверстие пластины. При оскольчатых переломах мы широко пользовались дополнительными винтами для скрепления осколков. Компрессиюсоздавали после воссоздания основных отломков, сближая их за счет эксцентрического введения второго винта. Пластину располагали по переднебоковой поверхности плечевой кости.

Послеоперационное ведение.

По стихании послеоперационных болей со 2—3-го дня начинали активные движения в кисти и осторожные пассивные движения в локтевом и плечевом суставах, с 7—10-го дня переходили к активным движениям во всех суставах верхних конечностей. Ротационные движения верхней конечностью при согнутом локте запрещали в течение 1,5—2 мес с момента операции до появления явных признаков консолидации.

В.А. Соколов
Множественные и сочетанные травмы