Переломы локтевой кости, сопровождающиеся вывихом головки лучевой кости

Чаще этот вид повреждения возникает при прямой травме — ударе по верхней части предплечья с локтевой стороны. Локтевая кость ломается на границе верхней и средней третей, отломки смещаются, происходят разрыв кольцевой связки и вывих головки лучевой кости. У части больных механизм травмы непрямой — падение на вытянутую руку с последующей ротацией.

При разгибательном переломе локтевой кости отломки ее смещены под углом, открытым кзади и кнутри, а головка лучевой кости смещается кпереди и кнаружи. Значительно реже наблюдается сгибательный перелом, когда угол открыт кпереди и кнаружи, а головка лучевой кости смещена кзади и кнаружи. В тех случаях, когда сместившаяся головка лучевой кости травмирует ветвь лучевого нерва, что приводит к его парезу, говорят о «повреждении Монтеджи».

Клиническая картина повреждения типична. Больной жалуется на боли в верхней трети предплечья, усиливающиеся при попытках движений в локтевом суставе. На фоне отека обращает на себя внимание деформация предплечья: нарушение его заднего контура, расширение и выпячивание с наружной поверхности локтевого сустава. При ощупывании определяются резкая локальная болезненность и западение в верхней части локтевой кости. Нередко удается прощупать и сместившуюся кнаружи головку лучевой кости. Все виды активных движений в суставе (в том числе ротационные) резко ограничены, а при попытке пассивных движений ощущается сопротивление и появляется боль. Обязательно обращают внимание на состояние сосудов и нервов. Отсутствие активного разгибания кисти и пальцев и снижение болевой чувствительности на тыле кисти в первом межпястном промежутке свидетельствуют о повреждении лучевого нерва.

Рентгенограмму производят в двух проекциях с обязательным захватом локтевого сустава, предплечье при этом должно находиться в положении супинации.

Лечение таких повреждений представляет известные сложности. При поступлении больного производят попытку закрытой репозиции. Лучше выполнять ее под проводниковым обезболиванием в подмышечной области или под наркозом. В случае применения местной анестезии необходимо введение анестетика в локтевой сустав и в место перелома локтевой кости.

При разгибательном переломе при согнутом под прямым углом и полностью супинированном предплечье производят тягу по длине. Врач давлением на вершину угла, образованного отломками локтевой кости, старается переместить края отломков кзади. Затем это место фиксирует ладонью помощник при сохранении постоянного давления кзади. Врач первыми пальцами обеих рук при продолжающейся тяге по оси производит давление на головку лучевой кости в направлении назад и дистально. После ее вправления, не ослабляя тяги, предплечье осторожно сгибают до угла 60° и в этом положении накладывают рассеченную гипсовую повязку от середины плеча до головок пястных костей. Повязка должна быть хорошо отмоделирована, а при ее застывании нужно продолжать давление ладонью спереди на область верхней трети предплечья и головку лучевой кости. Рентгенологический контроль после наложения гипса обязателен. Если головка лучевой кости вправлена, остающееся небольшое смещение отломков локтевой кости под углом, открытым кзади, допустимо. Необходимо постоянное наблюдение за больным. Нередко в гипсе головка лучевой кости во вправленном состоянии не удерживается.

Для профилактики вторичных смещений следует чаще прибегать к чрескожной фиксации тонкой спицей. Для этого после вправления в положении сгибания предплечья под прямым углом и супинации сзади через мыщелок плеча вводят тонкую спицу в головку лучевой кости. Конец ее скусывают под кожей, накладывают гипсовую повязку, производят рентгенограмму.

При сгибательном переломе репозицию проводят при разогнутом предплечье. Во время тяги за кисть и противотяги за плечо врач пальцевым давлением на вывихнутую кзади головку смещает ее кпереди и в направлении продольной оси предплечья. Одновременно надавливают на дистальный отломок локтевой кости, устраняя угловое смещение. Не прекращая тяги, предплечье переводят в положение супинации, сгибают до угла 150—160° и накладывают двухлонгетную гипсовую повязку от средней трети плеча до головок пястных костей. На 2-й день назначают движения в свободных суставах. Контрольные рентгенограммы производят сразу после наложения гипса и через 9—11 дней. Необходимо подбинтовывать повязку по мере спадения отека. Через 3—4 нед начинают постепенное (в 2—3 приема) сгибание предплечья до угла 90°, оставляя положение супинации. После каждой коррекции угла меняют гипсовые повязки. После выведения предплечья до прямого утла накладывают циркулярную гипсовую повязку, производят контрольную рентгенограмму. Общий срок фиксации в гипсе 8—12 нед, причем после 8 нед гипсовую повязку превращают в заднюю шину и приступают к осторожным сгибательно-разгибательным движениям в локтевом суставе. После снятия гипса назначают комплекс восстановительного лечения, исключая массаж и тепловые воздействия на область локтевого сустава. При сопутствующем повреждении лучевого нерва с первого дня после травмы назначают прозерин, витамины группы В, дибазол. Трудоспособность восстанавливается через 3—4 мес.

К оперативному лечению прибегают при неудачном вправлении, обусловленном, как правило, интерпозицией кольцевой связки и косой плоскостью перелома локтевой кости. Разрез делают в области перелома локтевой кости. Отломки сопоставляют и производят интрамедуллярный или накостный остеосинтез. После репозиции локтевой кости вправляют головку лучевой кости: фиксируют ее спицей, проведенной сзади через мыщелок плеча в головку при супинированном и согнутом под прямым углом предплечье. Если закрытым путем вправить головку не удается (интерпозиция), производят открытое вправление через разрез по наружной стороне локтевого сустава. Ряд авторов рекомендуют пластическое восстановление кольцевой связки.

Аналогичную операцию выполняют при переломовывихах локтевой кости в более проксимальной части — на уровне метафиза (повреждение Брехта) или эпифиза (повреждение Мальгеня). Гипсовая иммобилизация после операции от средней трети плеча до пальцев кисти продолжается 8—12 нед в зависимости от времени сращения локтевой кости; спицу удаляют через 4 нед. В более поздние сроки после перелома лечение значительно усложняется. При несросшемся переломе локтевой кости и вывихе головки лучевой кости показано лечение дистракционным методом. К нему можно прибегнуть и в случае свежих повреждений. Фиксацию проксимального фрагмента локтевой кости целесообразно осуществлять изолированно, а периферические спицы проводить через обе кости предплечья на уровне дистального метафиза, что позволяет вправить вывих головки лучевой кости, сопоставить и зафиксировать отломки.

Если перелом локтевой кости сросся, то у взрослых лучшие результаты дает резекция головки лучевой кости с последующей активной функциональной терапией.

Перелом лучевой кости в нижней трети и вывих в дистальном лучелоктевом суствае (повреждение галеацци)

Механизм возникновения повреждения Галеацци может быть как прямым (удар по лучевой стороне предплечья в нижней трети), так и непрямым (падение с упором на вытянутую руку). Происходят перелом лучевой кости на границе средней и нижней третей, смещение дистального отломка с последующим разрывом связок в дистальном лучелоктевом суставе. Иногда отрывается и шиловидный отросток локтевой кости (рис. 6.8).



Надо учитывать, что при повреждении Галеацци смещается дистальный отдел лучевой кости вместе с кистью, а положение локтевой кости остается неизменным. Об этом обстоятельстве следует помнить при репозиции фрагментов.

Клинически повреждение проявляется значительной припухлостью и деформацией в нижней трети предплечья. Лучезапястный сустав расширен, кисть отклонена в лучевую сторону, а с локтевой стороны выстоит головка локтевой кости. При пальпации определяется резкая болезненность в нижней трети лучевой кости и в области дистального лучелоктевого сустава. Все виды движений кисти и ротационные движения предплечья резко ограничены. Уточняют диагноз по рентгенограммам нижней половины предплечья и лучезапястного сустава в двух проекциях. Следует внимательно оценивать степень конгруэнтности суставных повреждений лучевой и локтевой костей.

Производят закрытую репозицию, предпочтительно под проводниковой анестезией в подмышечной области. При местном введении анестетика необходимо обезболить не только место перелома, но и лучезапястный сустав. Производят тягу за кисть при согнутом под прямым углом предплечье в среднем положении между пронацией и супинацией. Исправив смещение отломков лучевой кости по длине и в сторону, устраняют угловое смещение: отклоняют кисть в локтевую сторону, одновременно надавливая на выступающую головку локтевой кости. Вывих в суставе устраняется довольно легко, однако фрагменты с трудом удерживаются в гипсовой повязке. Поэтому рационально после вправления произвести чрескожную фиксацию двумя спицами, проведя их через головку и шейку локтевой кости в лучевую. Разрезную гипсовую повязку накладывают от середины плеча до головок пястных костей, после чего производят контрольную рентгенограмму. Срок иммобилизации 8—10 нед. При неудаче вправления или вторичном смещении отломков в гипсовой повязке необходимо оперативное лечение — открытое вправление и остеосинтез отломков лучевой кости. Разрез делают в области перелома по тыльно-лучевой поверхности, отломки репонируют и фиксируют компрессирующей пластинкой. Вмешательства на лучелоктевом суставе не требуется. Гипсовая иммобилизация проводится так же, как при консервативном лечении. Срок фиксации 6—8 нед. Трудоспособность при повреждении Галеацци восстанавливается через 3—4 мес. При компрессионно-дистракционном остеосинтезе диафиксирующую спицу проводят в проксимальном метафизе, а перекрещивающуюся с ней спицу лучше проводить через локтевую кость, что позволяет избежать повреждения лучевого нерва. Стабильность проксимального фрагмента лучевой кости достигается проведением дистальнее дополнительной спицы. Перед проведением перекрестных спиц через дистальный метафиз лучевой кости необходимо устранить ротационное смещение.

В случаях застарелых, несросшихся и неправильно сросшихся повреждений Галеацци, резко нарушающих функцию предплечья, необходимо оперативное вмешательство, направленное на восстановление длины лучевой кости и воссоздание правильных взаимоотношений в дистальном лучелоктевом суставе. Используют метод дистракции. Аппарат накладывают в положении супинации предплечья за пястные кости и среднюю треть костей предплечья. Если отломки лучевой кости срослись в неправильном положении, необходима остеотомия. При последующей дистракции добиваются восстановления длины лучевой кости, репозиции отломков, конгруэнтности суставных поверхностей в лучезапястном суставе. Во время лечения необходимо уделять внимание занятиям ЛФК для пальцев кисти и локтевого сустава.