Переломы костей заднего отдела стопы

Эти повреждения представлены переломами таранной и пяточной костей, которые из множества костных образований стопы играют наиболее важную роль в обеспечении ее опорной функции. Пластичность и легкость походки во многом определяются правильной анатомической архитектурой заднего отдела стопы. Любое нарушение анатомической целости таранной и пяточной костей, связок, взаимоотношений между суставными поверхностями этих близлежащих костей приводит к полной или частичной утрате статико-динамической функции стопы.

Переломы таранной кости составляют 0,5 % от всех переломов стопы. Целость этой кости является необходимым условием нормального функционирования наиболее важных для биомеханики стопы суставов — голеностопного, таранно-пяточного и таранно-ладьевидного.

Различают переломы шейки, головки, тела таранной кости, заднего отростка ее и комбинированные переломы. Переломы таранной кости возникают в основном при падении с высоты на выпрямленные ноги. Изолированные переломы наблюдаются редко. В большинстве случаев перелом сочетается с компрессионными переломами пяточной кости, реже с переломами других костей (ладьевидной, клиновидными, плюсневыми). Множественные переломы костей стопы, в том числе таранной, возникают преимущественно при попадании стопы под колеса движущегося транспорта. Переломы таранной кости часто сочетаются с повреждением медиальной или латеральной лодыжки, реже — обеих.

Трудности диагностики иногда возникают при изолированных переломах заднего отростка таранной кости — так называемых шепердовских переломах — и обусловлены наличием добавочной треугольной кости, которая иногда имеется только на одной стороне. В диагностике шепердовских переломов выделяются два момента: непрямой механизм травмы, связанной с падением, и наличие неровности контуров передней части сомнительной изолированной кости на фоне гематомы. Предрасполагающим фактором возникновения подобных переломов является зубовидная и крючковидная форма заднего края таранной кости. Исход таких повреждений обычно благоприятный.

Клиника

Значительный отек стопы и неясная локализация болей затрудняют определение места повреждения костей. При свежем переломе, пока не развился отек мягких тканей, можно пропальпировать смещенный к тылу фрагмент таранной кости. Стопа обычно находится в положении сгибания и небольшого приведения. Движения в голеностопном суставе резко болезненны, особенно при тыльном сгибании стопы, когда дистальный суставной конец большеберцовой кости начинает давить на таранную кость. Резкая болезненность может возникнуть при разгибании большого пальца, что объясняется натяжением сухожилия его разгибателя и давлением на таранную кость.

Рентгенодиагностика

Рентгенологическое исследование таранной кости проводят в прямой и боковой проекциях. Наиболее информативен снимок в боковой проекции. При подозрении на множественные переломы костей стопы и голени необходима тщательная рентгенография нижней конечности — не менее 5 рентгенограмм: снимки костей голени в задней и боковой проекциях, профильный снимок всех костей стопы, снимок пяточной кости в аксиальной проекции и фасный снимок переднего отдела стопы.

Лечение

При переломах таранной кости без смещения отломков лечение сводится к иммобилизации стопы под прямым углом гипсовой повязкой типа «сапожка», в подошвенную часть которого вгипсовывают специальный металлический супинатор. Продолжительность иммобилизации 6 нед. После снятия гипсовой повязки разрешают дозированную нагрузку на стопу; полная нагрузка разрешается при наличии клинических и рентгенологических признаков консолидации — в среднем через 10—12 нед.

Лечение переломов шейки таранной кости со смещением отломков начинают с попытки ручной репозиции, которую лучше проводить под наркозом. Смещение отломков устраняют минимально травматичными приемами — путем сильного вытяжения за передний отдел стопы по длине с приданием ей положения резкого подошвенного сгибания. В этом положении происходит сближение и сопоставление отломков. Не изменяя положения стопы, накладывают циркулярную гипсовую повязку типа сапожка с хорошо отмоделированным сводом. При замене гипсовой повязки через 6—7 нед стопу переводят в положение под прямым углом. Общий срок фиксации 3,5—4 мес. Следует максимально долго (до 5 мес) избегать полной нагрузки на стопу.

Не все переломы таранной кости можно вправить консервативными методами. Не добившись после одной-двух попыток закрытой репозиции сопоставления отломков, при отсутствии поверхностных или трофических нарушений кожных покровов в области стопы производят открытую репозицию перелома с фиксацией костных отломков спицами Киршнера.

Правильность проведения спиц контролируют рентгенологически. В случае разрушения суставной поверхности блока таранной кости или ее выраженного повреждения операцию заканчивают артродезом голеностопного сустава. При обширном разрушении таранной кости может возникнуть необходимость удаления кости (астрагалэктомия).

В последние годы при тяжелых и осложненных переломах таранной кости все чаще прибегают к компрессионно-дистракционному остеосинтезу. Особое значение приобретает аппаратное лечение при наличии ран и инфицировании области повреждения. Аппарат позволяет не только производить репозицию и прочно фиксировать отломки, но и выполнять различные манипуляции в области раны. Опасения относительно развития воспаления вокруг спиц, в результате чего может потребоваться преждевременное снятие аппарата, преувеличены.

Некоторую специфику имеет лечение переломов заднего отростка таранной кости. Если смещения отломков нет, фиксацию стопы гипсовой повязкой типа «сапожка» ограничивают 3—4 нед. При переломах со смещением необходимо попытаться поставить смещенный фрагмент кости на место.


Рис. 4.11. Несросшийся перелом таранной кости (а) и способ оперативного лечения (б). Объяснение в тексте.


Ручную репозицию производят под местной анестезией (введение под пяточное сухожилие 10 мл 2 % раствора новокаина) в положении больного на животе с согнутой под прямым углом в коленном суставе ногой (что обеспечивает достаточно полное расслабление икроножной мышцы). Хирург давлением ладоней рук, охватывая с обеих сторон пяточную область в зоне пяточного сухожилия, пытается сместить оторванный фрагмент в направлении таранной кости. Эффективность репозиции контролируется рентгенологически. Сроки гипсовой иммобилизации не превышают 3—4 нед. Исход заболевания обычно благоприятен. Даже в тех случаях, когда на рентгенограмме долгое время прослеживается щель, неприятных ощущений в области повреждения больные не испытывают.

Серьезные трудности представляет восстановление функции стопы при несросшихся переломах таранной кости. Многие хирурги отмечают неэффективность традиционных оперативных методов (остеосинтез металлическими фиксаторами, костная ауто- и аллопластика) при данной локализации несросшихся переломов. Из-за развития асептического некроза тела таранной кости вследствие нарушения здесь кровообращения, а также вторичного остеопороза подтаранного сустава больные испытывают мучительные боли при ходьбе. В такой ситуации больные, а иногда и практические врачи теряют надежду на возможность добиться сращения отломков таранной кости.

В 1987 г. А.Е.Лоскутов и Л.В.Полищук разработали способ компрессионного остеосинтеза при несросшихся переломах таранной кости, обеспечивающий заживление перелома.

Сущность предложенного метода (рис. 4.11) состоит в следующем. После резекции зоны несросшегося перелома (5) таранной кости (1) выполняют резекцию таранно-пяточного (6) и пяточно-кубовидного (7) суставов. Передний отдел стопы перемещают до достижения полного контакта дистального отломка (2) с телом таранной кости (1) и резецированных поверхностей друг с другом. Стабилизацию осуществляют путем взаимной компрессии (8,9, 10) резецированных поверхностей. Резекцию пяточно-кубовидного сустава (7) выполняют таким образом, чтобы ширина образовавшегося диастаза была равна ширине аналогичного диастаза между отломками таранной кости после резекции зоны несросшегося перелома (5).

Операцию выполняют под проводниковой или общей анестезией на обескровленной конечности с применением жгута, что позволяет сократить ее продолжительность, повысить эффект и предотвратить кровопотерю. Делают дугообразный разрез Кохера длиной 10—12 см, огибающий латеральную лодыжку. После рассечения кожи и мягких тканей обнажают зону несросшегося перелома таранной кости, таранно-пяточный и пяточно-кубовидный суставы и выполняют их резекцию в соответствии с методикой.

Производят трансартикулярную фиксацию тремя спицами Киршнера через подошвенную и тыльную поверхности стопы перпендикулярно плоскости резецированных поверхностей. Стабилизацию осуществляют путем взаимной компрессии резецированных поверхностей компрессионным аппаратом. Рану послойно ушивают наглухо. Нагрузку на стопу разрешают через 3—4 нед после операции. Ведут визуальный контроль за состоянием мягких тканей стопы, назначают массаж голени, электропроцедуры.

Взаимную компрессию прекращают через 6—8 нед, когда клинически и рентгенологически определяются сращение отломков и анкилоз смежных резецированных суставов.

Переломы пяточной кости. По данным литературы, закрытые переломы пяточной кости составляют 1,1—2,9 % от всех повреждений костей скелета. Отличительной особенностью их является многообразие типов переломов, что делает невозможным использовать для лечения какой-либо один из 70 предложенных для этой цели методов. Кроме того, многообразие типов переломов пяточной кости затрудняет их систематизацию, чем объясняется отсутствие до настоящего времени общепринятой классификации этих переломов. В клинической практике наибольшее распространение получила классификация, предложенная В.А.Яралов-Яралянцем (1969):

I степень — легкая — переломы без смещения отломков и без повреждения суставов;

II степень — средняя — переломы с незначительным смещением отломков без повреждения или с незначительным повреждением подтаранного сустава;

III степень — тяжелая — переломы со значительным смещением отломков и повреждением подтаранного сустава.

Основной причиной переломов пяточной кости является падение с высоты на ноги (83 %), в остальных случаях переломы возникают вследствие непосредственного удара или сдавления. По данным И.В.Фишкина (1986), превалируют (81,1 %) односторонние повреждения; множественные, по материалам автора, составили 13,6 %. При политравме переломам пяточной кости наиболее часто сопутствуют переломы лодыжек, плюсневых костей и повреждения позвоночника.

Неблагоприятные исходы при переломах пяточной кости обусловлены в основном развитием травматического плоскостопия, вальгусной деформации стопы, деформирующего артроза в подтаранном суставе и в меньшей степени остеопорозом, трофическими нарушениями и фиброзными изменениями мягких тканей стопы и пяточной области.

Клиническая картина

Для переломов пяточной кости характерны боли в области повреждения, невозможность нагрузки стопы. Обращают на себя внимание вальгусная или варусная деформация пятки, расширение пяточной области, отечность стопы, наличие характерных кровоподтеков в пяточной области и на подошвенной поверхности стопы. Своды стопы уплощены. Активные движения в голеностопном суставе из-за отека мягких тканей и напряжения пяточного сухожилия резко ограничены, а в подтаранном суставе невозможны.

Объективным клиническим признаком переломов бугра пяточной кости как со смещением, так и без смещения является симптом «изолированной гематомы» подошвенной области, описанный "В.Л.Барским (1987). Гематома распространяется от бугра по пяточному каналу, переходит в подошвенный канал, а затем по среднему фасциальному ложу подошвы в ее подкожную жировую клетчатку на границе передней и средней третей стопы. На коже она обнаруживается со 2-го, реже с 3-го дня и держится 2—2,5 нед. Если перелом без смещения и не виден на первичных снимках, то он выявляется, как правило, на 10—12-й день. Симптом Барского является существенным дополнением к скудной клинике перелома бугра пяточной кости и позволяет избежать ошибок при диагностике и экспертизе трудоспособности пострадавшего.

При переломах тела пяточной кости L.Bohler (1956) описана гематома в проекции подтаранного сустава, которая спускается на подошву стопы.

В случае падения пострадавшего с высоты с приземлением на бугры пяточных костей необходимо фиксировать внимание на возможности сочетанных повреждений пяточных костей и позвоночника и в сомнительных случаях проводить рентгенологическое обследование даже при отсутствии жалоб в первые дни после травмы. Согласно данным литературы, сочетанные переломы составляют 9,9—12 % от всех переломов пяточных костей.

Рентгенодиагностика

Для распознавания типа перелома, определения длины, высоты и угла наклона пяточной кости проводят рентгенологическое исследование обеих стоп в боковой и аксиальной проекциях.

При анализе рентгенограмм особое внимание обращают на «угол суставной части бугра» пяточной кости (суставно-бугорный угол), или угол Бел ера. С помощью показателей этого угла многие травматологи оценивают качество достигнутой репозиции отломков пяточной кости, а в отдаленном периоде — результаты лечения. Угол Бел ера образован пересечением двух линий, одна из которых соединяет наиболее высокую точку переднего угла подтаранного сустава и вершину задней суставной фасетки, а другая проходит вдоль верхней поверхности бугра пяточной кости. В норме этот угол равен 20—40°. При переломе угол Белера уменьшается и может иметь даже отрицательное значение.

Внедрение в практику лечения переломов костей стопы метода закрытого чрескостного остеосинтеза обусловило необходимость систематизировать все типы повреждений пяточной кости для выбора в каждом конкретном случае оптимальной точки введения и направления проведения спиц, а также последовательность репонирующих усилий, создаваемых аппаратом наружной фиксации. Новая рентгенологическая классификация специально для этих целей была разработана И.В.Фишкиным в 1986 г. (рис. 4.12). Типы и подтипы переломов кодированы римскими и арабскими цифрами, а также буквами русского алфавита.

Рабочая классификация переломов пяточной кости

I. Краевые переломы (9,7 % от всех переломов пяточной кости):

11 — переломы латерального отростка бугра пяточной кости;
12 — переломы пяточной кости типа «утиный клюв» (рис. 4.13);
13 — переломы медиального отростка бугра пяточной кости;
14 — переломы бугра пяточной кости в области прикрепления пяточного сухожилия.

II. Внесуставные переломы тела пяточной кости (4,6 %):

IIа — фронтальные;
IIб — сагиттальные. I

II. Внутрисуставные переломы (85,7 %):

IIIАа — трещины, проникающие в заплюсневую пазуху;
IIIАб — трещины, проникающие в подтаранный сустав;
IIIБ1а — переломы с импрессией всей суставной фасетки с сохранением критического угла;
IIIБ16 — переломы с импрессией всей суставной фасетки с уменьшением критического угла;
IIIБ1в — переломы с импрессией всей суставной фасетки с увеличением критического угла;
IIIБ2а — переломы с импрессией наружной части суставной фасетки с «горизонтализацией» отломка;


Рис. 4.12. Переломы пяточной кости согласно классификации. Объяснение в тексте.


IIIБ26 — переломы с импрессией наружной части суставной фасетки с «вертикализацией» отлома;
IIIВа — языковидные переломы с «горизонтализацией» отломка;
IIIВб — языковидные переломы с «вертикализацией» отломка;
IIIГ — многооскольчатые переломы с фрагментацией суставной фасетки.

Лечение

В основу лечения переломов пяточной кости должен быть положен принцип строго индивидуального подхода. Ни один из многочисленных методов, предложенных в нашей стране и за рубежом для лечения этого вида повреждений, не обеспечивает достаточно хороших результатов, хотя в отдельных случаях они позволяют добиться вполне благоприятных исходов.

Неудачи при применении традиционных методов лечения тяжелых компрессионных переломов пяточной кости, по данным литературы, достигают 80,5 %, многие из этих больных при освидетельствовании во ВТЭК признаются инвалидами.


Рис. 4.13. Перелом пяточной кости по типу «утиный клюв» (рентгенограмма).


Новый этап в развитии и совершенствовании методов лечения переломов пяточной кости связан с внедрением в клиническую практику закрытого чрескостного остеосинтеза, позволяющего точно репонировать и оптимально восстанавливать суставные поверхности, а также решать другие задачи, которые при лечении больных традиционными методами остаются, как правило, без внимания.

Применение чрескостного остеосинтеза при лечении переломов пяточной кости имеет специфику, которая, однако, не всегда учитывается травматологами из-за отсутствия конкретных рекомендаций относительно особенностей техники операции при различных типах переломов. И.В.Фишкин (1986) установил, что существуют оптимальные для каждого типа перелома точки проведения «репонирующих» спиц, характерные направления и последовательность репонируюших усилий, создаваемых аппаратами наружной чрескостной фиксации. Репозицию отломков при различных типах переломов автор проводит на аппарате собственной конструкции, который в отличие от большинства применяемых аппаратов наружной фиксации не препятствует движениям в голеностопном и подтаранном суставах (рис. 4.14).

Аппарат состоит из двух скоб (1 и 2), соединенных между собой шарнирными планками (3), резьбовыми стержнями (4) и штангами (5), причем стержни и штанги перекрещиваются под некоторым углом и скрепляются зажимами (6). Скобы имеют отверстия для болтов-спицедержателей (7).


Рис. 4.14. Аппарат И.В.Фишкина для чрескостного остеосинтеза при переломах пяточной кости.
а — схема аппарата. Объяснение в тексте; б — разные ракурсы аппарата после его сборки


Спицы проводятся с небольшим перекрестом (8, 10), а одна — прямо перпендикулярно к кости (9).

Аппарат накладывают под наркозом. После обработки операционного поля размечают точки введения спиц, ориентируясь на боковую рентгенограмму, выполненную с координатной сеткой. Через отломки бугра пяточной кости обычно проводят одну—три репонирующие спицы, через передний отдел пяточной кости — одну—две базовые спицы и через клиновидные кости предплюсны или основания плюсневых костей — пару перекрещенных спиц. Репозиция отломков в аппарате осуществляется в три этапа.

Перемещением верхней скобы вдоль резьбовых штанг производят расколачивание отломков и ликвидируют укорочение пяточной кости (первый этап). Затем увеличивают угол между скобами, тем самым восстанавливается величина бугорно-суставного угла и высота пяточной кости (второй этап). После контрольной рентгенографии и дополнительной коррекции расположения отломков (компрессии, дистракции, изменения угла между скобами, проведения дополнительных спиц) аппарат стабилизируют (третий этап). Скальпелем надсекают натянувшуюся в области спиц кожу, при возникновении зияющих ран накладывают швы. При внутрисуставных переломах наложение аппарата завершают пункцией подтаранного сустава с эвакуацией содержимого гематомы и промыванием новокаином суставной полости.

После чрескостного остеосинтеза И.В.Фишкиным получены хорошие результаты у 56,2 % больных, удовлетворительные — у 34,8 %, плохие — у 9 %. Число хороших исходов удалось увеличить в 1,8—3,2 раза, а число плохих — снизить в 2,3—3,3 раза по сравнению с результатами применения традиционных методов лечения.

И.В.Фишкин рекомендует следующие направления проведения спиц для репозиции отломков и восстановления пяточно-таранного угла при разных типах переломов, обозначенных в соответствии с предложенной автором рентгенологической классификацией.

При краевых переломах аппаратное лечение возможно лишь при переломах типа «утиный клюв», при этом репонирующую спицу проводят через мягкие ткани над отломком и последний низводят.

При фронтальных внесуставных переломах (типа На) две перекрещенные репонирующие спицы проводят через середину бугра пяточной кости, осуществляют дистракцию и увеличивают угол между скобами. В случае наложения аппарата при сагиттальных переломах (тип Пб) репонирующие спицы перекрещивают в задневерхней части смещенного отломка, отломок низводят.

При наложении аппарата по поводу переломов типа IIIАб желательно провести пару перекрещенных спиц через середину или задневерхний угол бугра и низвести периферический отломок до плотного контакта с центральным.

При переломах с тотальной импрессией задней суставной фасетки и сохранением или уменьшением «критического угла» (образованного двумя касательными, проведенными из точки, лежащей на дне заплюсневой пазухи, к переднему отростку и задней суставной поверхности пяточной кости) методика репозиции отломков не отличается от таковой при фронтальных внесуставных переломах: вдавленный отломок сохраняет связь с таранной костью посредством мощных таранно-пяточных связок, и при низведении бугра пяточной кости вдавление отломка устраняется. При переломах с увеличением «критического угла» (тип IIIБ1в) для управления вдавленным отломком необходимо провести через него дополнительную спицу. Последнюю дугообразно изгибают и крепят на выносных кронштейнах к скобе аппарата. После низведения бугра пяточной кости натяжением дополнительной спицы осуществляют элевацию импрессированного отломка.

Для репозиции отломков с импрессией наружной l A-Vi задней суставной фасетки применяют репонирующую приставку к аппарату, посредством которой при переломах типа IIIБ2а производят элевацию отломка, а при переломах типа ШБ26 — элевацию и деротацию. Репонированный отломок фиксируют спицей, один конец которой проводят через отломок в «здоровую» часть пяточной кости, другой фиксируют к скобе аппарата.

Отличительной особенностью наложения аппарата при языковидных переломах с горизонтальным расположением отломка (тип IIIВа) является проведение двух параллельных репонирующих спиц через верхнюю часть отломка, увеличение угла между скобами без дистракции с созданием компрессии перед стабилизацией аппарата. Репозиция отломков при переломах типа IIIВб иногда представляет трудности ввиду косого прохождения плоскости излома с продольным расщеплением задней суставной фасетки. Репозицию можно произвести с помощью дополнительных спиц или шила, введенного в сместившийся отломок со стороны бугра пяточной кости, с последующим наложением аппарата, как при переломах типа IIIВа.

Хорошая репозиция при многооскольчатых переломах с фрагментацией задней суставной фасетки (тип ШГ) обычно не удается, фиксация отломков аппаратом позволяет лишь улучшить расположение отломков, предупредить развитие травматического плоскостопия. В случае сохранения болей через несколько месяцев после травмы на втором этапе выполняют подтаранный артродез стопы.

Приводим два клинических наблюдения — изолированный перелом пяточной кости, при лечении которого использован аппарат Фишкина, и множественный перелом, при котором применялся аппарат Илизарова.

Больная Г., 36 лет, доставлена в травматологическое отделение Ивановского областного госпиталя для инвалидов Великой Отечественной войны машиной скорой помощи 21.09.84 г. через 4 ч после травмы: пострадавшая выпрыгнула из окна 1-го этажа и ударилась правой пяткой об асфальт. При поступлении жалобы на боли в области правой пятки. Клинически определялась припухлость, распространяющаяся до верхней трети голени, имелись кровоподтеки на подошвенной поверхности стопы, нагрузка на правую стопу невозможна. Рентгенологически выявлен внутрисуставной оскольчатый перелом тела правой пяточной кости (рис. 4.15,а). Угол Белера справа 15°, высота пяточной кости снижена на 5 мм. 25.09.84 г. под наркозом на правую стопу наложен аппарат Фишкина (рис. 4.15,6).


Рис. 4.15. Внутрисуставной оскольчатый перелом тела правой пяточной кости у больной Г. (рентгенограммы).
а — при поступлении: определяется снижение угла Белера и высоты пяточной кости; б — после наложения аппарата Фишкина; в — после лечения: консолидация перелома с восстановлением угла Белера и высоты пяточной кости.


Спустя 6 нед аппарат снят, на рентгенограммах консолидация отломков достаточная, угол Белера восстановлен (рис. 4.15,в). Больная вернулась к работе через 3,5 мес после травмы. Отдаленный результат изучен через год после операции. Жалоб не предъявляет, пользуется обычной обувью, работает по специальности. Определяется слабый отек области голеностопного сустава, пальпация пяточной области безболезненна.



Рис. 4.16. Переломы обеих пяточных костей со смещением отломков у больного П.
а — рентгенограммы при поступлении; б — рентгенограммы после наложения аппаратов Илизарова на обе стопы. в — вид конечностей при аппаратном лечении: видны амортизирующие подпятники для ранней нагрузки на нижние конечности; г — рентгенограммы обеих стоп после окончания лечения. Таблица 4.1. Зависимость способа лечения от вида повреждения пяточной кости [Якимов А.Л. и др., 1988]



Амплитуда активных и пассивных движений в подтаранном и голеностопном суставах полностью восстановлена.

Больной П., 39 лет, 21.10.85 г. поступил в травматологическое отделение Московской больницы № 15 (база ЦИТО) с жалобами на боли в обеих пяточных костях. Травму получил на работе в результате падения со строительных лесов. Клинически и рентгенологически диагностирован перелом обеих пяточных костей со смещением отломков (рис. 4.16,а). По дежурству произведена операция по Илизарову. Послеоперационный период протекал без осложнений, переломы срослись (рис. 4.16,6, в, г). Аппараты сняты через 45 дней, проводили массаж, лечебную гимнастику, ванны.

Больной осмотрен через 2 года после травмы. Жалоб нет, ходит в обычной обуви, рентгенологически высота пяточной кости восстановлена.

Лечение с помощью аппаратов наружной чрескостной фиксации дополняет известные методы лечения переломов пяточной кости. Примененные по показаниям, эти методы обеспечивают вполне благоприятные исходы (табл. 4.1).

Абсолютным показанием к применению раннего подтаранного артродеза является полное разрушение задней суставной фасетки. Артродез показан также в поздние сроки после травмы при наличии болевого синдрома и функциональной несостоятельности стопы. При установлении показаний к артродезированию подтаранного сустава должны быть учтены все возможные причины формирования болевого синдрома. Так, у некоторых больных с раздробленными переломами пяточной кости болевой синдром обусловлен сдавлением сухожилий малоберцовых мышц сместившимся под верхушку латеральной лодыжки фрагментом наружной пластинки коркового вещества. В таких случаях для купирования болей достаточно удалить верхушку латеральной лодыжки.

У многих больных с тяжелыми внутрисуставными переломами пяточных костей артродезирование подтаранного сустава является практически единственным способом восстановления опороспособности стопы. Сильные боли, которые испытывают такие больные при ходьбе, обусловлены микроподвижностью в подтаранном суставе в связи с образованием фиброзного блока. Замыкание сустава позволяет стабилизировать патологически измененную стопу и уменьшить выраженность болевого синдрома. Фиксацию суставных поверхностей после открытого артродезирования подтаранного сустава целесообразно производить с помощью аппарата. При необходимости формирования свода стопы через бугор пяточной кости проводят спицу и микродистракциями низводят его. Фиксацию в аппарате продолжают до наступления анкилоза, в среднем 2—3 мес.

До настоящего времени широкое распространение при лечении переломов пяточной кости со смещением отломков находит фиксация конечности глухой гипсовой повязкой типа «сапожок» или с вырезанным «окном» в области пятки без вправления перелома. Лечение гипсовой повязкой без репозиции дает большой процент неудовлетворительных результатов.

Расчет на то, что функциональные результаты со временем улучшатся, у подавляющего большинства больных не оправдывается. У них отмечаются атрофия мышц голени, ограничение движений в голеностопном суставе, изменение статики и отклонения в психике, обусловленные длительностью страдания и утратой веры в благоприятный исход. Указанный метод не отвечает современным требованиям лечения компрессионных переломов пяточной кости с большим смещением отломков. Область применения данного метода должна ограничиваться переломами пяточной кости без смещения костных отломков. В этих случаях накладывают циркулярную гипсовую повязку от подколенной ямки до пальцев стопы сроком на 4— 5 нед. Лечение гипсовой повязкой следует сочетать с применением гипсового супинатора, что позволяет разгрузить бугор пяточной кости путем перенесения точки опоры с бугра на ладьевидную и кубовидную кости. Рекомендуется изготовлять гипсовый супинатор в процессе наложения гипсовой повязки.

После исчезновения отека больному накладывают заднюю гипсовую лонгету до подколенной ямки с хорошо отмоделированным сводом стопы. После того как лонгета затвердела, ногу укладывают латеральной поверхностью на кушетку, к подошве плотно прикладывают дощечку, пространство между подошвенной частью лонгеты и дощечкой заполняют гипсовой кашицей и после ее затвердения дощечку убирают. Лонгету с супинатором окончательно укрепляют на ноге гипсовыми бинтами в виде «сапожка». Дозированная нагрузка на стопу разрешается через 2 нед. Трудоспособность больного восстанавливается спустя 1,5—2 мес с момента травмы.

Хорошие результаты лечения переломов пяточной кости с большим смещением отломков могут быть достигнуты с помощью скелетного вытяжения. Метод требует от врача определенных навыков, тщательного контроля за действием тяг с грузами, чтобы не допустить диастаза между отломками и повреждения связочного аппарата. А.В.Капланом (1980) разработана методика скелетного вытяжения за введенную в бугор пяточной кости спицу в двух взаимно перпендикулярных направлениях. Применяя для вытяжения в каждом из направлений различные грузы, достигают такого воздействия на отломок, которое обеспечивает расклинивание места перелома, а затем его репозицию. Из 22 обследованных в ЦИТО больных, лечившихся указанным методом, только у 2 результат был плохим, тогда как в контрольной группе ручное вправление привело к неудовлетворительным исходам у 49 из 57 больных.

Масса грузов при скелетном вытяжении 3—7 кг; стопе при лечении указанным методом придают с помощью клеевых тяг положение подошвенного сгибания. После вытяжения, продолжавшегося 5—6 нед, накладывают циркулярную гипсовую повязку до подколенной ямки, обязательно с гипсовым супинатором, на срок до 12 нед. На 2—3-й день после наложения повязки разрешается дозированная нагрузка на стопу. Опороспособность стопы восстанавливается полностью через 4,5— 5 мес. Время начала нагрузки для каждого конкретного случая определяется индивидуально с учетом характера перелома, течения репаративных процессов и массы тела пострадавшего.

За рубежом для лечения тяжелых компрессионных переломов пяточной кости применяют триполярное скелетное вытяжение. Одну спицу вводят в кубовидную кость, две — в пяточную: в бугор и в ее подтаранную часть. Вправление проводят одномоментно с наложением гипсовой повязки, не удаляя спицы. При свежих переломах хороший результат может быть достигнут с помощью постоянного скелетного вытяжения пяточной кости в сочетании с ручной репозицией, выполняемой под наркозом, с фиксацией отломков тремя спицами под контролем рентгенографии.

Успех при выполнении ручной репозиции во многом зависит от степени расслабления мышц. Лучше всего ее проводить под наркозом в положении больного лежа на животе с согнутой до прямого угла конечностью в тазобедренном и коленном суставах. Приступая к репозиции, хирург осуществляет максимальное подошвенное сгибание стопы для расслабления пяточного сухожилия. В этом положении путем многократного сдавления обеими ладонями пятки проводится репозиция отломков. После контрольной рентгенографии отломки фиксируют тремя спицами, проведенными в кости предплюсны. Накладывают циркулярную гипсовую повязку до коленного сустава, которую во избежание расстройств кровообращения рассекают по передней поверхности и укрепляют круговыми бинтами. После спадения отека производят смену повязки, при наложении ее изготавливают гипсовый супинатор. Неэффективность во многих случаях закрытой репозиции ограничивает ее применение в клинике при лечении тяжелых переломов пяточной кости с большим смещением отломков.

Более эффективна, хотя и чревата осложнениями, открытая репозиция отломков с восстановлением таранно-пяточного угла и задней суставной фасетки пяточной кости с помощью двух клиновидных аутотрансплантатов по методике, предложенной Г.Д.Никитиным и Л.И.Жеребцовым (1979).

Операцию выполняют под эпидуральной анестезией. Окаймляющим разрезом по наружной поверхности стопы чуть сзади и ниже латеральной лодыжки послойно обнажают пяточную кость. После репозиции отломков, поднятия задней суставной фасетки и низведения бугра пяточной кости в ней образуется значительная полость, которую заполняют двумя костными губчатыми аутотрансплантатами, предварительно взятыми из подвздошного гребня. Один трансплантат, введенный под суставную фасетку, устраняет вальгусную деформацию пятки, другой, введенный между телом и бугром пяточной кости, способствует устранению травматического плоскостопия.

Операция выполнена авторами у 18 больных, отдаленные результаты хорошие: полное восстановление функции поврежденной конечности, устойчивая походка, отсутствие болей в стопе при ходьбе. Средние сроки восстановления трудоспособности составили около 5 мес. Операцию целесообразно выполнять через 3—4 нед после травмы, когда на стопе исчезнут кровоизлияния и отек, а между отломками пяточной кости образуется мягкая костная мозоль.

У многих хирургов возникают трудности при определении тактики лечения сочетанных переломов пяточной кости и позвоночника. Г.П.Салдун и Л.И.Жеребцов (1979) выделяют четыре варианта сочетанных переломов позвоночника и пяточной кости, что помогает осуществлять дифференцированный подход к лечению.

1. Переломы пяточной кости и позвоночника, не требующие оперативного лечения (краевые переломы тел позвонков, переломы позвонков с компрессией до V5 первоначальной высоты, перелом пяточной кости без изменения и с незначительным изменением — до 20° — угла Белера). В этих случаях показано функциональное лечение перелома позвоночника и лечение перелома пяточной кости гипсовой повязкой (с репозицией или без нее) по обычной методике.

2. Переломы позвоночника, требующие оперативного лечения (компрессия тел позвонков более 1 /3 их высоты, оскольчатые проникающие переломы и др.), в сочетании с переломами пяточной кости, не требующими репозиции. Производят операцию на позвоночнике через 1,5—2 нед после поступления больного — задний спондилодез двумя кортикальными аутотрансплантатами и пластиной ЦИТО. Одновременно проводят лечение переломов пяточной кости гипсовой повязкой по обычной методике.

3. Переломы позвоночника, не требующие оперативного лечения, в сочетании с переломами пяточной кости, при которых консервативное лечение заведомо даст неудовлетворительный результат (уменьшение угла Белера более чем до 20°, оскольчатые переломы и др.). Проводят функциональное лечение позвоночника, а на пяточной кости путем костно-пластической операции или лечения аппаратами наружной чрескостной фиксации добиваются восстановления конгруэнтности суставных поверхностей.

4. Переломы, требующие оперативного лечения повреждений и позвоночника, и пяточной кости. При таком варианте сначала производят операцию на поврежденном сегменте позвоночника, а спустя 3—4 нед — на пяточной кости. Это дает возможность не упустить наиболее благоприятных сроков оперативного вмешательства для каждого поврежденного сегмента. При двусторонних переломах пяточных костей последовательность оперативных вмешательств иная: вначале выполняют операции на пятках и уже затем — на позвоночнике.

Хирургия стопы
Д.И.Черкес-Заде, Ю.Ф.Каменев