Переломы костей переднего отдела стопы

Переломы и переломовывихи переднего отдела стопы составляют, по данным из разных источников, от 27,6 до 62,6 % от всех повреждений этой локализации. Они включают переломы фаланг пальцев и переломы плюсневых костей.

Переломы фаланг пальцев стопы встречаются довольно часто, поскольку, являясь конечным отделом стопы, пальцы менее всего защищены от внешних воздействий. Наиболее часто такие повреждения встречаются при прямой травме, реже — при непрямой (падение с высоты, удар стопой о неподвижный тяжелый предмет и др.). Непрямой механизм травмы встречается в основном у спортсменов. Наиболее часто подвержены переломам дистальные фаланги I и II пальцев стопы, значительно выступающие вперед и наименее защищенные. Повреждения фаланг пальцев отличаются большим разнообразием — от простой трещины до многооскольчатых переломов (рис. 4.1).

При неполных (частичных) переломах фаланг нередко происходит отрыв кусочка костной ткани в виде небольшого клина в области проксимального или дистального отдела фаланги. Возможен отрыв одновременно двух фрагментов одной фаланги.

Полные переломы фаланги могут быть поперечными, косыми, Т-образными и оскольчатыми. Реже наблюдаются отрыв эпифиза дистальной фаланги большого пальца. Весьма часто встречается оскольчатый перелом проксимальной фаланги.

Клиническая картина

При переломах фаланг пальцев стопы в первые часы после травмы определяются значительные припухлость, болезненность на уровне перелома при пальпации, а также при осевой нагрузке на поврежденный палец и при его пассивных движениях, кровоподтек на латеральной и тыльной поверхностях, реже с подошвенной стороны.

Смещения отломков при закрытых переломах фаланг пальцев стопы в большинстве случаев не бывает, но иногда тяга разгибателей приводит к угловому смещению отломков с углом, открытым к тылу.


Рис. 4.1. Виды переломов фаланг пальцев стопы.
а — отрыв фрагмента фаланги; б — Т-образный перелом; в — оскольчатый перелом; г — поперечный и косой переломы; д — угловое смещение отломков под влиянием тяги разгибателей.


Особенно резко смещение выражено на проксимальной фаланге большого пальца. Если перелом срастается в этом положении, т.е. с угловым смещением, боль и хромота остаются длительное время. Щадя ногу, больной обычно переносит опору на пятку. Необходимо подчеркнуть, что очень часто перелом, казавшийся в момент повреждения закрытым, оказывается осложненным, так как кожа над местом перелома также повреждается и некротизируется. Ногтевое ложе часто бывает поврежденным и может стать воротами инфекции.

Рентгенодиагностика

Рентгенологическое исследование при переломах фаланг пальцев стопы проводят в прямой и боковой проекциях. Для уточнения направления и степени смещения отломков прибегают к полубоковой (косой) проекции. Многие врачи до настоящего времени не подозревают о возможности перелома сесамовидных костей. Эти переломы, и прежде всего большого пальца, можно распознать только рентгенологически. Помимо обычных рентгенограмм в двух проекциях, для обнаружения переломов сесамовидных костей необходима специальная укладка стопы по Зедгенидзе: снимки выполняют с подошвенной стороны в положении больного лежа на животе.

Иногда распознать перелом сесамовидной кости удается только после появления костной мозоли, однако она образуется не всегда и в этих случаях формируется ложный сустав. Иными словами, в ряде случаев перелом сесамовидной кости может остаться нераспознанным.

При дифференциальной диагностике, анализируя рентгенограммы, следует помнить о возможности врожденного расщепления сесамовидных костей в области первого плюснефалангового сустава, причем в половине случаев оно бывает двусторонним (бипарциальное, трипарциальное расщепление). Неповрежденные добавочные кости имеют округлую форму и четкие контуры. Для переломов сесамовидных костей характерна зазубренность поверхности отломков.

Лечение

Переломы фаланг пальцев стопы, как правило, лечат в поликлинических условиях, продолжительность временной нетрудоспособности при них невелика.

Мы рекомендуем проводить лечение переломов дистальных фаланг без смещения следующим образом. В мягкие ткани дистальной фаланги вводят 2—3 мл 2 % раствора новокаина. Это и снимает боль, и позволяет выполнить дальнейшие манипуляции. Если имеется подногтевое кровоизлияние (а это встречается довольно часто), следует тупым путем отодвинуть проксимально ногтевой валик и опорожнить гематому. Затем поврежденную фалангу обрабатывают спиртовым раствором йода и бинтуют лейкопластырем в несколько слоев.

Этого бывает достаточно для иммобилизации поврежденной фаланги. Иммобилизация гипсовой лонгетой здесь излишня, громоздка, а порой усиливает боли и увеличивает сроки нетрудоспособности. Применение лейкопластыря позволяет с первых дней начать активные движения в суставе поврежденного пальца, что благоприятно влияет на его функции. На 2—3-й день ослабевшую повязку закрепляют лейкопластырем.

При переломах средних и проксимальных фаланг пальцев (за исключением большого пальца) без смещения или с незначительным смещением отломков иммобилизацию также осуществляют лейкопластырем. Иммобилизацию при множественных переломах проводят гипсовой повязкой в виде «туфли» в течение 2—3 нед. При переломе проксимальной фаланги большого пальца гипсовую иммобилизацию продолжают до 4 нед.

Лечение переломов фаланг пальцев стопы со смещением отломков особых трудностей не представляет. Чтобы устранить смещение, чаще всего прибегают к вытяжению поврежденного пальца по оси. Лучшие результаты обеспечивает применение для этих целей скелетного вытяжения на шине нашей конструкции (шина Черкес-Заде). При большом смещении отломков скелетное вытяжение накладывают после ручной репозиции, с помощью которой добиваются по возможности правильного стояния отломков.


Рис. 4.2. Оскольчатый перелом проксимальной фаланги большого пальца правой стопы у больного К.
а — рентгенограммы при поступлении (вверху) и в процессе лечения скелетным вытяжением (внизу); б — вытяжение пальца на шине Черкес-Заде; в — рентгенограммы после окончания лечения.


Вытяжение продолжают до образования первичной костной мозоли (10—15 дней). В дальнейшем накладывают гипсовую повязку в виде «туфли» до полного заживления перелома.

Приводим наблюдение.
Больной К. 22.02.87 г. во время работы уронил на правую стопу тяжелый металлический ключ. В Московской больнице № 15 клинически и рентгенологически установлен закрытый оскольчатый перелом проксимальной фаланги большого пальца правой стопы со смещением отломков (рис. 4.2, а). Под местной анестезией (10 мл 1 % раствора новокаина) произведена ручная репозиция отломков и наложено скелетное вытяжение на шине Черкес-Заде (рис. 4.2, б). После снятия вытяжения (через 15 дней) фиксация осуществлялась лейкопластырной повязкой. Перелом сросся (рис. 4.2, в). Больной осмотрен через 6 мес: жалоб нет, при ходьбе не хромает.


Рис. 4.3. Виды переломов плюсневых костей, а — поперечный; б — косой; в, г — клиновидные.


Открытая репозиция отломков с фиксацией тонким стержнем Богданова или спицей Киршнера показана при невозможности устранить смещение отломков консервативным путем. Средняя продолжительность нетрудоспособности при переломах фаланг пальцев стопы со смещением отломков 3—4 нед. Переломы плюсневых костей составляют 2,3 % от переломов костей скелета и 27,8—45 % от переломов костей стопы, бывают изолированными, множественными и могут сочетаться с переломами других костей стопы, чаще фаланг пальцев.

Различают переломы основания, диафиза и шейки плюсневых костей. Линия перелома может быть косой, поперечной, клиновидной и др. (рис. 4.3). В большинстве случаев переломы возникают в результате прямой травмы: падения тяжелого предмета на передний отдел стопы, попадания стопы под колесо движущегося транспорта. Бывают случаи и непрямого механизма травмы (падение с высоты, резкое подворачивание стопы). Перелом плюсневых костей возникает, когда развиваемая травмирующим предметом при падении на стопу сила превышает величину сопротивления плюсневых костей.

Характер перелома и количество сломанных плюсневых костей зависят от массы травмирующего объекта, скорости и направления его действия на тот или иной отдел стопы. При значительных массе и скорости возникает перелом по механизму сдвига со смещением отломков по ширине, при меньших массе и скорости — перелом по механизму сгиба, при котором смещение отломков незначительное или отсутствует.

Перелом плюсневых костей по типу сплющивания встречается довольно редко. Он возникает в том случае, если действие травмирующей силы приходится на опорную поверхность кости. Механизм травмы в этих случаях — раздавливание костей.

Характер переломов плюсневых костей стопы при непрямой травме зависит от ее механизма: сгибания, отрыва, вклинивания, скручивания. Травмирующей силой при этом в большинстве случаев является тяжесть собственного тела.

Если опора приходится на задний отдел стопы, происходит перелом костей заднего отдела — пяточной и таранной. Если же при падении стопа находится в положении подошвенного сгибания, возникает перелом плюсневых костей. Нарушение их целости происходит в момент, когда пальцы и головки плюсневых костей ударяются об опору, а тело еще продолжает двигаться по инерции. В таких случаях переломы плюсневых костей могут возникнуть на любом уровне. Механизм перелома — сгибание. Следует также заметить, что стопа в момент падения, как правило, имеет тенденцию к сгибанию, поэтому нередко происходят переломовывихи в суставе Лисфранка, особенно расходящиеся. По-видимому, таков же механизм травмы при переломах оснований плюсневых костей.

Мы располагаем 181 наблюдением перелома плюсневых костей. Перелом от прямого насилия получен в 58,5 %, от непрямого — в 41,5 % случаев. По нашим данным, локализация переломов плюсневых костей зависит от механизма травмы. При прямом механизме чаще подвергаются переломам И, III и IV плюсневые кости, при непрямом относительно чаще встречаются наружные переломы — IV и V плюсневых костей.

Переломы основания плюсневых костей при непрямом механизме травмы встречались чаще, чем при прямом, — соответственно в 30,7 и 17,9 % случаев. Диафизарные же переломы этих костей возникали значительно чаще при прямой травме, чем при непрямой (соответственно 45,3 и 29,3 %).

Типичной локализацией перелома V плюсневой кости является ее основание. Такой перелом возникает очень часто и является результатом резкого сокращения прикрепляющегося к основанию кости сухожилия короткой малоберцовой мышцы. Указанные переломы нередко диагностируются как растяжения. Во всех случаях из анамнеза выясняют, подворачивал ли пострадавший стопу при падении с большей или меньшей высоты, при выходе из транспорта, на лестнице.

Следует отметить, что перелом основания V плюсневой кости может произойти также в результате прямой травмы. Прямой механизм травмы возможен при супинации и повороте стопы внутрь. Иногда этот перелом сочетается с переломом латеральной лодыжки. Не следует забывать и о варианте индивидуального развития ее, который может наблюдаться у взрослых и нередко трактуется как перелом. Перелом V плюсневой кости, как и I, может быть и изолированным, и сочетаться с переломами других костей стопы.

Клиническая картина

Клиническая картина свежих переломов плюсневых костей не всегда типична и зависит от характера травмы, локализации перелома, количества сломанных костей, наличия или отсутствия значительного смещения отломков.

Перелом одной плюсневой кости дает самую разную клиническую картину в зависимости от того, какая плюсневая кость сломана. Обычными симптомами при этом являются деформация и крепитация; подвижность костных отломков определяется редко. Величина отека при переломах плюсневых костей также зависит от тяжести повреждения и числа сломанных костей.

Сравнительно небольшая травма и перелом I или II плюсневых костей проявляются слабо выраженной припухлостью, больше на тыле стопы. При переломе основания V плюсневой кости наблюдается ограниченная припухлость на тыльно-наружной поверхности стопы над местом перелома, часто отек распространяется на наружную поверхность голеностопного сустава.

Кровоизлияния при переломах плюсневых костей встречаются довольно часто и локализуются, как правило, на боковых сторонах стопы. Величина их зависит от тяжести и объема повреждения мягких тканей и костей.

Перелом плюсневых костей очень часто проявляется локальной болью в области перелома. Отмечается болезненность и соседних костей, в основном из-за ушиба мягких тканей. Для уточнения локализации боли врач осторожно пальпирует указательным пальцем все плюсневые кости (рис. 4.4,а). Надавливая с подошвенной стороны на головку сломанной кости, можно вызвать симптом отраженной боли по Якобсону (рис. 4.4,6).

Боль в месте перелома отмечается при потягивании за поврежденный палец. Симптом отраженной боли выявляется в месте перелома и при толкании головки плюсневой кости соответствующего пальца (симптом толчка). Однако при неправильном определении этого симптома можно не выявить признаков перелома плюсневых костей. Так, при поколачивании по дистальным фалангам пальцев боль в месте перелома может не наблюдаться, поскольку пальцы стопы легко сгибаются или отклоняются в стороны и толчок не передается на плюсневые кости (исключение — большой палец). Для выявления болезненности при данном симптоме нужно захватить весь палец и толкнуть им головку плюсневой кости (рис. 4.4,в).


Рис. 4.4. Методики пальпаторного исследования места повреждения плюсневой кости.
а — определение концом пальца локальной болезненности каждой плюсневой кости; б — определение отраженной боли в области перелома при давлении на головку плюсневой кости с подошвенной стороны; в — определение отраженной боли в месте перелома при толкании пальцем головки плюсневой кости.


При переломе одной плюсневой кости без выраженного смещения больные могут и сами приходить на прием, наступая на пятку, на наружный или внутренний край стопы. Нагрузка на тот или иной отдел стопы зависит от того, какая плюсневая кость сломана — с наружной или внутренней стороны. При множественных переломах плюсневых костей со значительным смещением отломков имеет место выраженное нарушение функции стопы, особенно опорной, и попытка наступить даже на пятку вызывает резкую боль. Из-за отраженных болей движения в голеностопном суставе также бывают ограниченными.

Перелом одной или двух плюсневых костей не приводит к деформации стопы. Это можно объяснить тем, что оставшиеся неповрежденными плюсневые кости выполняют функцию иммобилизирующих шинок. Отек при переломах плюсневых костей может скрывать имеющееся иногда смещение отломков. По той же причине не всегда удается обнаружить патологическую подвижность костных отломков.

Нежная крепитация отломков при переломах плюсневых костей нередко выявляется при исследовании концом пальца, но повторно получить ее при такой же манипуляции не всегда удается, так как после первого исследования часто происходит смещение отломков.

Тщательно собранный анамнез проясняет вопрос о механизме травмы и возможности перелома. Однако на основании клинического исследования не всегда можно установить диагноз, поэтому необходимо проведение рентгенографии.

Рентгенодиагностика

Рентгенограммы плюсневых костей выполняют в прямой, боковой и полубоковой проекциях. В отдельных случаях перелом плюсневой кости можно выявить только при повторной рентгенографии и особой укладке стопы. Нередко на рентгенограммах, полученных в первые часы после травмы, перелом увидеть невозможно, и лишь спустя 2 нед, а иногда и 3—4 нед, при повторном рентгенологическом исследовании щель между отломками становится широкой и хорошо видна вследствие резорбции краев отломков кости.

Линия перелома и трещины могут локализоваться на разных уровнях кости и иметь различное направление. У одного нашего больного на рентгенограмме линия перелома вообще не прослеживалась. Лишь через 2 нед на снимке был обнаружен перелом, линия которого была расширена и имелись признаки первичной костной мозоли. Анализ ошибок рентгенодиагностики убеждает в том, что однократная рентгенография при травме переднего отдела стопы не всегда достаточна для установления диагноза. Необходимо учитывать клиническую симптоматику и, если имеется подозрение на перелом, прибегать к повторной рентгенографии через 2 нед.

Значительные трудности представляет рентгенодиагностика переломов основания плюсневых костей, особенно III и IV, без значительного смещения отломков. Затруднения вызваны тем, что на снимке стопы, выполненном в тыльно-подошвенном направлении, происходит наложение теней оснований.

Чтобы избежать этого, мы рекомендуем применять укладку стопы в положении пронации под углом 35—45°.

Проводя дифференциальную диагностику, следует помнить о возможности присутствия на рентгенограммах изображения добавочных косточек и не трактовать их как признаки перелома.

Лечение

Переломы плюсневых костей без смещения или с незначительным смещением отломков лечат разгрузкой конечности с фиксацией ее глубокой гипсовой повязкой до коленного сустава в виде сапожка. При множественных переломах плюсневых костей в подошвенную часть этой повязки мы вгипсовываем металлический супинатор собственной конструкции. Сроки фиксации в гипсовой повязке зависят от количества сломанных костей, локализации и характера перелома и составляют в среднем 3—5 нед. После снятия гипсовой повязки назначают лечебную физкультуру, массаж, плавание в бассейне. Дозированную нагрузку разрешают на 3-й неделе при переломе одной-двух плюсневых костей и на 4-й неделе в случае множественных переломов. В первые дни после снятия гипсовой повязки рекомендуется туго бинтовать стопу и вкладывать в обувь стельку-супинатор, а иногда — пользоваться ортопедической обувью.

Большие трудности возникают при лечении переломов плюсневых костей со смещением отломков. Обязательным условием в таких случаях является тщательное сопоставление отломков. Оставшееся неустраненным смещение, особенно значительное, вызывает боли, отек, деформацию стопы, нарушение статики. Наиболее простым способом репозиции отломков при переломах плюсневых костей со смещением является вправление их путем ручной тяги по оси за пальцы с одновременным давлением на отломок в сторону, противоположную смещению.

Методика ручной репозиции следующая

После тщательной обработки поврежденной стопы теплой водой с мылом больного укладывают на стол на спину, проводят обезболивание (введение 10 мл 1 % раствора новокаина в место перелома). При недостаточном обезболивании рассчитывать на успешное вправление не приходится. Для удобства вправления отломков ногу сгибают в коленном суставе до прямого угла так, чтобы пятка упиралась в край стола. Хирург одной рукой производит тягу по длине соответствующего пальца. Противотягу за голеностопный сустав и нижнюю треть голени осуществляет ассистент. Через 1—2 мин, когда можно предположить, что отломки растянуты, хирург пальцем второй руки осуществляет давление на смещенный дистальный отломок с тыльной или подошвенной поверхности (в зависимости от того, в какую сторону они смещены) либо в сторону, противоположную смещению. Если хирургу необходимо при вправлении манипулировать на отломках пальцами обеих рук, необходим второй ассистент для растягивания отломков.

Для повышения эффективности ручной репозиции мы рекомендуем на пальцы стопы, соответствующие сломанным плюсневым костям, надевать петли из бинтов и осуществлять вытяжение за них. Результаты вправления отломков контролируются рентгенографически.


Рис. 4.5. Шины для лечения переломов плюсневых костей и фаланг пальцев стопы вытяжением.
а — шина Языкова; б — шина Лельевра; в — шина Хромова; 1 — гипсовая повязка; 2 — металлическое стремя, вгипсованное в повязку; 3 — проведенная через конец пальца шелковая нить, за которую производится вытяжение.


Рис. 4.6. Раздвижная шина Черкес-Заде для лечения переломов плюсневых костей и фаланг пальцев стопы скелетным вытяжением.
а — общий вид; б — винтовые металлические пружины разных размеров и цапки с тремя кольцами.


Ручная репозиция часто не приносит успеха, особенно при множественных переломах плюсневых костей. Неудачи вправления связаны с недостаточной силой вытяжения и трудностью удержания в репонированном положении отломков после прекращения вытяжения. Вследствие этого при наложении гипсовой повязки нередко возникают вторичные смещения. Если репозицию отломков и удержание их в правильном положении произвести с помощью скелетного вытяжения, этих неудач можно избежать.

Существуют разные способы скелетного вытяжения при переломах плюсневых костей. Большинство из них основаны на вытяжении шелковой нитью или проволокой за мягкие ткани дистальных фаланг (рис. 4.5). Такой способ вытяжения, особенно если оно проводится длительно, таит опасность прорезывания мягких тканей, образования грубых рубцов на месте вытяжения и некроза дистальных фаланг.

Эффективность скелетного вытяжения можно намного повысить, если использовать раздвижную шину Черкес-Заде (рис. 4.6), позволяющую с помощью специальных цапок осуществлять вытяжение непосредственно за кость дистальной фаланги. Больные в такой шине легко переносят вытяжение, свободно передвигаются с помощью костылей. Методика лечения после снятия скелетного вытяжения такая же, как и при переломах без смещения.

Приводим наблюдение.
Больной Л., 44 лет, упал и ударился правой стопой о твердый предмет. Обратился в поликлинику по месту жительства, откуда был направлен в ЦИТО.

На рентгенограмме правой стопы (рис. 4.7, а) обнаружен оскольчатый перелом IV и V плюсневых костей со смещением отломков. Под местной анестезией (5 мл 2 % раствора новокаина в область перелома) произведена репозиция отломков путем тяги по длине за поврежденные пальцы и давления на отломки в противоположную смещению сторону. После этого в область дистальных фаланг IV и V пальцев введено по 3 мл 2 % раствора новокаина и наложено скелетное вытяжение с помощью специальных цапок и раздвижной шины нашей конструкции (рис. 4.7, б). Шина фиксирована к стопе гипсовыми бинтами.


Рис. 4.7. Оскольчатый перелом IV и V плюсневых костей правой стопы у больного Л.
а — рентгенограммы при поступлении; б — скелетное вытяжение на шине Черкес-Заде; в — рентгенограммы после окончания лечения.


Больной легко переносил вытяжение, на 2-й день ему разрешили передвигаться с помощью костылей. Через 3 нед шину и цапки сняли. На контрольной рентгенограмме смещение отломков IV и V плюсневых костей устранено, определяется слабо выраженная костная мозоль. Наложен гипсовый «сапожок» с вмонтированным металлическим супинатором нашей конструкции. После снятия его (через 6 нед) назначены лечебная физкультура, массаж, плавание в бассейне. Больной приступил к работе через 2 мес. Осмотрен спустя 2 года (рис. 4.7,в). Жалоб нет, носит обычную обувь, работает на прежней работе.

При множественных и открытых переломах и переломовывихах плюсневых костей, не поддающихся вправлению консервативными методами, хорошо зарекомендовало себя лечение путем дистракции за периферические отделы плюсневых костей либо за кость проксимальных фаланг. Для лечения этим способом Ю.Ю.Колонтай и соавт. (1980) применяют специальное устройство.

В случае неэффективности консервативного способа сопоставления отломков и невозможности применить метод внеочагового компрессионно-дистракционного чрескостного остеосинтеза следует прибегнуть к оперативной адаптации отломков с фиксацией их металлическим стержнем Богданова.

Показания к внутрикостному остеосинтезу: поперечные и косые переломы диафиза плюсневых костей со смещением отломков, не поддающиеся закрытой репозиции; переломы плюсневых костей в нескольких местах одновременно.

Противопоказания: внутрисуставные и продольные переломы плюсневых костей; переломы в области шеек и головок. Методика внутрикостной фиксации плоским металлическим стержнем Богданова заключается в следующем. Под внутрикостной анестезией 0,5 % раствором новокаина на тыльной поверхности стопы производят продольный разрез параллельно поврежденной кости. Обнажают место перелома; отломки выделяют и сопоставляют. Затем у основания сломанной кости тонкой дрелью или трехгранным шилом просверливают отверстие, вводят в него металлический стержень, проводят его через плоскость перелома в канал второго фрагмента. Убедившись в правильном стоянии отломков, откусывают наружную часть стержня кусачками, а конец его несколько сгибают, прижимают к кости и кожу над ним зашивают. После операции мягкие ткани инфильтрируют раствором пенициллина, накладывают гипсовую повязку типа «сапожка», вгипсовав в подошвенную часть специальный металлический супинатор.

У больных с повреждениями плюсневых костей обычно не бывает стойкой утраты трудоспособности даже при неправильно сросшихся или несросшихся переломах. Исключение составляют переломы, при которых смещенные отломки образуют открытый к тылу угол. Из-за этого больной не может опираться на подошву. Точное вправление отломков плюсневых костей важно для сохранения поперечного и продольного сводов стопы, играющих решающую роль в ее функции.

Хирургия стопы
Д.И.Черкес-Заде, Ю.Ф.Каменев