Сегодня: 23.01.2018
PDA | XML | RSS
 
 





Реклама от Google

Переломы дистального отдела предплечья

Переломы дистального отдела предплечья наблюдаются у пострадавших с политравмой достаточно часто, составляя до 10% всех переломов верхней конечности.

Это связано с тем, что при автоаварии водитель и пассажиры инстинктивно упираются руками в стены салона автомобиля. Если изолированные переломы характерны для женщин с системным остеопорозом, то при политравме они встречаются у лиц молодого возраста и почти всегда имеют сложный оскольчатый характер. Около 20% переломов открытые.

По характеру смещения отломков переломы дистального луча делятся на разгибательные (Коллиса), когда дистальный конец лучевой кости смещается в тыльную сторону, и сгибательные (Смита), при которых смещение происходит в ладонную сторону. При политравме почти в трети случаев перелом дистального отдела луча сочетается с переломом локтевой кости (внутрисуставным или в нижней трети).

Эти переломы обычно по своему характеру проще, так как основной костью, составляющей лучезапястный сустав, является лучевая.

Мы придерживаемся классификации AO/ASIF переломов дистального отдела луча, которая представлена на рис. 9-13, но добавляем еще один вид переломов — перелом дистального отдела луча плюс перелом дистального отдела локтевой кости. Также очень важно различать, какой в целом перелом дистального отдела лучевой кости — разгибательный или сгибательный. Таким образом, получается 8 основных видов переломов дистального отдела предплечья, не считая на разделения по подгруппам (тогда получается 24 вида). Например, сгибательный перелом дистального конца лучевой кости типа С с переломом нижней трети локтевой кости.

Лечению переломов дистального отдела предплечья должно уделяться достаточно внимания, так как нарушения функции этого сустава серьезно отражаются на функции кисти в целом и приводят к нарушению трудоспособности как в быту, так и на производстве. Кроме того, нерепонированные (смещенные) переломы дистального отдела луча приводят к выраженному косметическому дефекту.

Сопоставление отломков дистального отдела луча должно преследовать две цели: репозицию смещенных костных отломков и восстановление нормальных взаимоотношений между лучевой и локтевой костями в лучезапястном суставе. Эти взаимоотношения зависят от радиоульнарного, дорсального углов, восстановления длины шиловидного отростка луча (длины радиуса) и отсутствия радиального отклонения (рис. 9-14). Без восстановления этих нормальных взаимоотношений трудно рассчитывать на хорошую функцию лечезапястного сустава. При простых переломах точная репозиция отломков автоматически приводит к восстановлению нормального радиоульнарного угла, но при сложных переломах имеется потеря костной массы за счет импрессии костных трабекул губчатой кости и добиться нормального радиоульнарного угла сложнее.



Рис. 9-13. Классификация AO/ASIF переломов дистального конца лучевой кости.



Рис. 9-14. Основные угловые показатели нормального положения дистального конца лучевой кости:

а — дорсальный угол (граница 0—28°, в среднем 11—12°);
б — радиоульнарный угол (граница 13—30°, в среднем 22—23°);
в — радиальное удлинение (граница 8— 18 мм, в среднем 11 — 12 мм);
г — радиальное отклонение (быть не должно).


Простые переломы типов А и В1 и открытые переломы с точечными ранами успешно лечат ручной репозицией на аппарате Соколовского с последующей иммобилизацией двухлонгетной гипсовой повязкой. Этот метод был основным при лечении переломов луча у больных с политравмой на реанимационном этапе. Гипсовую лонгету использовали также для иммобилизации сложных переломов луча как временную меру. Открытые переломы с точечными ранами лечили также репозицией с гипсовой иммобилизацией. При открытых переломах с ранами больше точечных после хирургической обработки накладывали аппарат Илизарова на двух полукольцах.

Оперативное лечение сложных смещенных переломов выполняли в ОМСТ. Более сложные переломы, а также открытые переломы с обнажением костных отломков подлежат оперативному лечению, показания к которому следующие:

• открытые переломы;

• нестабильные и импрессионные переломы типа В2, ВЗ и С;

• переломы дистальных отделов обеих костей предплечья;

• переломы в области локтевого сустава, исключающие возможность упора для тракции предплечья во время ручной репозиции;

• вторичное смещение отломков в гипсовой повязке в срок свыше 3 нед;

• безуспешность ручной репозиции отломков, особенно в плане восстановления ормальных угловых взаимоотношений лучевой и локтевой костей.

Из методов оперативного лечения мы применяли внеочаговый остеосинтез аппаратом Илизарова, внеочаговый остеосинтез мини-стержневым АНФ (рис. 9-15), остеосинтез спицами и остеосинтез малой Т-образной (прямой и косой) пластиной с костной пластикой.

Внеочаговый остеосинтез аппаратами Илизарова был методом выбора при лечении открытых переломов на реанимационном этапе и во многих случаях при лечении сложных переломов дистального луча в ОМСТ. Наложение аппарата Илизарова было необходимо при застарелых смещенных переломах с потерей радиоульнарного угла для постепенной тракции как подготовительный этап перед остеосинтезом пластиной с костной пластикой.

Аппарат Илизарова накладывали на двух полукольцах, проводя дистальную спицу поперечно через II—V пястные кости, а две проксимальные — под небольшим углом друг к другу через среднюю треть лучевой кости. Дистальную спицу проводили под углом около 25° к пястным костям.



Рис. 9-15. Остеосинтез мини-стержневым аппаратом АО перелома дистального луча.

В смонтированном аппарате это обеспечивало ульнарную девиацию кисти и тракцию по оси лучевой кости для восстановления радиоульнарного угла. При необходимости проводили дополнительную спицу с упорной площадкой для коррекции боковых смещений. К недостаткам аппарата Илизарова следует отнести образование контрактур пальцев кисти.

Этих недостатков лишен мини-стержневой АНФ АО, так как стержни вводят по боковой поверхности II пястной и лучевой кости, где нет ни мышц, ни сухожилий. К недостаткам этих аппаратов следует отнести отсутствие возможности дистракции, поэтому они не годятся для дистракции отломков при застарелых смещениях в срок свыше 2 нед.

Остеосинтез спицами показан при крупнооскольчатых переломах для удержания радиоульнарного угла и может проводиться закрытым способом под контролем ЭОП или как этап открытой репозиции. После фиксации спицами необходимо наложить гипсовую лонгету. Остеосинтез малой Т-образной пластиной при правильном выполнении дает хороший функциональный и косметический результат.

Оперативный доступ зависит от типа перелома: при переломах типа Коллиса мы предпочитали тыльный доступ, при переломах типа Смита — ладонный. При том и другом существует опасность повреждения нервов, поэтому хирургу нужно быть предельно внимательным.

Тыльный доступ делали из разреза по тылу лучезапястного сустава с лучевой стороны длиной 8 см. После рассечения кожи и фасции пересекали тыльную манжету, выделяли костные отломки. На расстоянии 4—5 см от верхушки шиловидного отростка оставляли мост из мягких тканей шириной 1,5 см и разрез продолжали по задненаружной поверхности лучевой кости. Мостик, в котором находится ramus dorsalis п. radialis, поднакостнично отделяли от лучевой кости. Производили репозицию отломков дистального луча и фиксировали их тонкими спицами. После этого моделировали Т-образную пластину, укладывали ее на тыл дистального луча и нежестко фиксировали одним винтом через овальное отверстие. Конец пластины аккуратно проводили под мягкотканным мостиком. Пластину сдвигали в пределах овального отверстия в ту или иную сторону, с тем чтобы отверстия поперечной части ее не попали на щели между осколками. Выполняли окончательную фиксацию винтами диаметром 3,5 или 2,7 мм, удаляли все или часть фиксирующих спиц и проверяли движения в лучезапястном суставе.

Ладонный доступ показан при переломах типа Смита (флексионных), обеспечивает хороший обзор перелома и удобен для репозиции.Этот доступ описан в «руководстве по внутреннему остеосинтезу» группы АО. По нашему опыту, у части больных он в послеоперационном периоде может сопровождаться сильными послеоперационными болями вследствие даже минимальной операционной травмы среднего нерва. Методика самого остеосинтеза такая же, как и при тыльном доступе. Дефекты между отломками заполняли губчатыми лиофилизированными аллотрансплантатами.

В послеоперационном периоде в большинстве случаев производили гипсовую иммобилизацию на 4—6 нед, которая требовалась при многооскольчатых переломах, а также в тех случаях, когда пациенту предстояла ходьба на костылях из-за переломов нижних конечностей и таза. После снятия гипса при слабой консолидации переходили на иммобилизацию ортезом, снимая его для лечебной физкультуры. Срок ношения ортеза был индивидуальный.

В.А. Соколов
Множественные и сочетанные травмы

Комментировать:
Имя:

Сообщение:


Похожие статьи:

Переломы стопы

Категории: Политравма, Внутри- и околосуставные переломы,
Около 15—20% пострадавших получают множественные повреждения при падениях с большой высоты (причем большинство из них приземляются на ноги), поэтому переломы заднего отдела стопы (таранной, пяточной..

Переломы лодыжек

Категории: Политравма, Внутри- и околосуставные переломы,
Переломы лодыжек — частая бытовая травма, поэтому они известны травматологам достаточно давно. В нашей стране преобладает консервативное лечение этих переломов в виде ручной репозиции и гипсовой..

Пути улучшения непосредственных и отдаленных исходов множественных и сочетанных травм

Категории: Политравма, Общие вопросы политравмы,
Лечение политравм во второй половине XX века стала одной из ключевых проблем отечественной и мировой медицины, так как оно затрагивает интересы молодых активных, трудоспособных граждан. Актуальность ее..

Тактика и техника лечения полисегментарных переломов

Категории: Политравма, Диагностика и методы лечения политравмы,
Переломы при множественной и сочетанной травме редко бывают одиночными, более чем у 70% пострадавших они множественные и локализуются в двух и более сегментах ОДА. Это создает большие трудности как для..