Переднезадняя стабильность голеностопного сустава и факторы, ограничивающие сгибание и разгибание

Амплитуда сгибания и разгибания прежде всего определяется размером и степенью развития суставных поверхностей (рис. 17, схема в профиль). Суставная поверхность большеберцовой кости напоминает дугу, сектор которой составляет 70°, а блоковидная поверхность таранной кости - дугу с сектором 140-150°, поэтому с помощью простого арифметического действия можно подсчитать, что общий объем сгибания и разгибания составляет от 70° до 80°. Поскольку «длина дуги» блоковидной поверхности больше сзади, чем спереди, то амплитуда разгибания больше, чем сгибания.

Сгибание контролируется (рис. 18) рядом факторов:

• Фактор костного контакта. При крайнем сгибании верхняя поверхность шейки таранной кости приходит в контакт 1 с передним краем суставной поверхности большеберцовой кости. Если сгибание продолжается, может произойти перелом шейки таранной кости. Передняя часть суставной капсулы не ущемляется между двумя костями, потому что ее подтягивают 2 кверху (стрелка) сгибатели, влагалища которых прикрепляются к капсуле.
• Факторы натяжения капсулы и связок. Задняя часть капсулы растягивается 3, как и задние волокна коллатеральных связок 4.
• Мышечный фактор. Сопротивление, оказываемое тонически активными подошвенной и икроножной мышцами 5, обычно ограничивает сгибание еще до того, как в действие вступят два вышеназванных фактора. Поэтому укорочение этих мышц может привести к преждевременному ограничению сгибания, и стопа окажется постоянно зафиксированной в положении разгибания (конская стопа). Эта деформация устраняется хирургически, путем удлинения ахиллова сухожилия.

Разгибание контролируется (рис. 19) подобными же факторами:

• Костные факторы. Бугорки таранной кости, особенно задний, сталкиваются 1 с задним краем суставной поверхности большеберцовой кости. Иногда при переразгибании происходит перелом латерального бугорка, но чаще встречается его отрыв от таранной кости; такую ситуацию называют os trigonum (добавочная таранная кость). Капсула при этом защищена от ущемления 2 благодаря механизму, идентичному тому, который действует при сгибании.
• Факторы натяжения капсулы и связок. Передняя часть капсулы натягивается 3, как и передние волокна коллатеральных связок 4.
• Мышечный фактор. Сопротивление, оказываемое тонически активными сгибателями 5, является первым ограничивающим фактором. Гиперактивность сгибателей приводит к сгибательной контрактуре голеностопного сустава (пяточная стопа).

Переднезадняя стабильность голеностопного сустава и соответствие его сочленяющихся поверхностей (рис. 20) зависят от действия силы тяжести 1, которая прижимает таранную кость к дистальной поверхности большеберцовой кости, а передний 2 и задний 3 края суставной поверхности большеберцовой кости образуют костные шпоры, которые не дают блоку таранной кости сместиться кпереди, а чаще кзади, поскольку стопа при разгибании очень сильно ударяется об пол. Коллатеральные связки 4 пассивно участвуют в коаптации суставных поверхностей, им помогают мышцы (здесь они не показаны), которые являются активными коаптаторами, если сустав интактен.

Когда сгибание или разгибание превышает нормальные пределы, это означает, что один из ограничивающих факторов перестает действовать. Так, при переразгибании может произойти задний вывих (рис. 21) с частичным или полным разрывом связок капсулы или же перелом заднего края большеберцовой кости (рис. 22) с вторичным задним подвывихом в суставе. Этот подвывих имеет тенденцию к рецидиву даже после соответствующего хирургического лечения. Если «длина дуги» отделившегося фрагмента превышает треть «длины дуги» суставной поверхности большеберцовой кости, необходимо фиксировать такой отломок спицами.

Подобным же образом при избыточном сгибании может произойти передний вывих (рис. 23) или перелом переднего края суставной поверхности большеберцовой кости (рис. 24).

Когда повреждается наружная коллатеральная связка, первым страдает ее передний пучок (рис. 25). При легком повреждении он просто растягивается, а при тяжелом - разрывается. При этом клинически, а еще лучше - рентгенологически, можно продемонстрировать симптом переднего выдвижного ящика. Таранная кость смещается кпереди, и суставные поверхности большеберцово-таранного сустава, напоминающие шип и паз, перестают быть концентрическими. Если центры дуг не совпадают на 4-5 мм, это говорит о разрыве переднего пучка наружной коллатеральной связки.


"Нижняя конечность. Функциональная анатомия"
А.И. Капанджи