Пародонтологические аппараты для профессиональной гигиены полости рта

В настоящее время для удаления назубных отложений широко применяется электромеханический способ. При этом используют ультразвуковые аппараты и звуковые скейлеры.

Впервые использовать ультразвук для удаления «зубных камней» предложил Циннер в 1955 году.

Ультразвуковые аппараты генерируют колебания ультразвуковой частоты - от 16000 до 45000 Гц, в результате чего рабочая насадка совершает микроскопические вибрационные колебания. При этом механический компонент дополняется ирригацией, кавитацией и акустической турбулентностью.

В течение всей операции через наконечник к зубу пропускают поток воды. С водой связано возникновение эффекта кавитации - образования пульсирующих пузырьков, заполненных паром, газом или их смесью.
Кавитационные пузырьки пульсируют, сливаются, порождая сильные гидродинамические возмущения в жидкости, микропотоки, эрозию поверхности твердых тел («зубных камней»), граничащих с кавитирующей жидкостью. За счет появления пузырьков свободного кислорода и разрыва оболочек клеток микроорганизмов достигается антимикробный эффект. Турбулентность представляет собой неравномерность потока жидкости, образование вихревых потоков, что обусловливает каталитический эффект и усиление проникающей способности применяемых растворов. В совокупности эти эффекты способствует эффективному промыванию обрабатываемой поверхности, при котором удаляются бактериальные эндотоксины.

Ультразвуковые аппараты, в зависимости от способа генерации ультразвука, подразделяются на магнитостриктивные и пьезоэлектрические.

В наконечнике магнитостриктивной системы имеется трубка или пластинки из ферромагнитного металла, находящегося в высокочастотном магнитном поле. Под воздействием магнитного поля трубка расширяется и сжимается, что и является причиной вибрации рабочего кончика насадки. Рабочий кончик инструмента движется по эллипсовидной траектории, при этом активными являются все поверхности насадки с наибольшими колебаниями на самом кончике. С этим связано возникновение «бьющих моментов» не только в направлении обрабатываемой поверхности, но и в направлении окружающих мягких тканей. Это превращает снятие отложений в довольно травматичную процедуру.

Магнитостриктивные системы генерируют большое количество тепла, поэтому требуют постоянного значительного охлаждения водой во избежание перегрева тканей (до 40 мл в минуту). Сверхтонкое распыление жидкости происходит на всей поверхности насадки наконечника, в связи с этим большое количество аэрозоля, образующегося во время работы, затрудняет обзор рабочего поля.

В настоящее время наибольшее распространение получили пьезоэлектрические аппараты, превосходящие магнито-стриктивные по большинству технических, эксплуатационных и клинических характеристик.

В пьезоэлектрических системах высокочастотные вибрации генерирует кристалл кварца, находящийся в поле переменного электрического тока. Большинство пьезоэлектрических систем представлено модулем управления, наконечником, системой подачи воды и набором насадок. Отличительной особенностью этих систем является то, что рабочий кончик насадки колеблется в двух направлениях - поперечном и вертикальном, активными являются обе поверхности насадки (боковые), что способствует наиболее атравматич-ному удалению назубных отложений по сравнению с электромеханическими системами магнитостриктивного типа. Отличительной особенностью пьезоэлектрических наконечников является распыление жидкости только на торце его насадки, при этом используется небольшое количество воды (до 15 мл в минуту), в связи с чем улучшен обзор рабочего поля.

Рис. 1. Универсальный ультразвуковой аппарат «Piezon Master 600» (EMS):
а — общий вид;
б — насадки серии «Piezon Scaling» для удаления наддесневых назубных отложений

Для санации пародонтальных карманов, в том числе на этапе хирургического лечения заболеваний пародонта, предназначены более тонкие и длинные металлические насадки. Также существуют специальные фуркационные насадки, имеющие два варианта изгиба: правый и левый. Для снижения риска перфорации дна пародонтального кармана можно использовать фуркационные насадки с шариком на конце. Некоторые насадки, предназначенные для манипуляций в пародонтальных карманах (удаление поддесневых отложений, некротизированного цемента корня, проведения одонтопластики), имеют алмазное покрытие. Следует отметить, что насадки с алмазным покрытием обладают повышенной агрессивностью и оставляют более шероховатую поверхность (по сравнению с насадками без него).

Для ухода за протезами, имплантатами, проведения окончательного полирования поверхностей зубов и удаления «зубной» бляшки разработана система насадок из композитного углеродного волокна.

После выбора необходимого режима и насадок (в зависимости от клинической ситуации) проводят регулировку мощности воздействия ультразвуковых колебаний. Обычно фирма-производитель подобных аппаратов разрабатывает таблицы рекомендуемых мощностей соответственно проводимым манипуляциям.

Факторами, определяющими эффективность ультразвуковой обработки, являются сохранение первоначальной формы и веса насадки. При применении насадок наблюдается закономерный их износ и деформация. Экспериментально установлено, что потеря 1 мм длины кончика приводит к снижению эффективности профессиональной чистки зубов на 25%, потеря 2 мм - на 50%. Для контроля формы рабочего кончика и определения пригодности насадки к дальнейшему использованию, была предложена специальная карта. Карта позволяет проводить своевременную отбраковку насадок. В среднем при интенсивной работе пьезоэлектрического аппарата рекомендуется менять насадки 2 раза в год.

Для проведения профессиональной чистки зубов также применяется ультразвуковая система Vector (Durr-Dental). Применение аппарата Vector в настоящее время рассматривается как альтернативный минимально-инвазивный метод удаления назубных отложений, наиболее оправданный в рамках программы поддерживающей терапии воспалительных заболеваний пародонта.

Система Vector представлена базовой станцией, наконечником, наборами насадок и жидкостей.

Рис. 3. Система Vector (а — базовая станция; б — наконечник; в — система насадок; г — жидкости)

• удалять минерализованные назубные отложения, а также микроорганизмы, поддерживающие воспалительный процесс в пародонтальном комплексе;
• деэпитализировать и ирригировать пародонтальные карманы;
• осуществить щадящую полировку поверхностей зубов, пломб, имплантатов;
• проводить микропрепарирование поверхностей.

Отличительная особенность работы системы Vector состоит в том, что насадка движется строго параллельно поверхности зуба, не вращается, не колеблется и не перегревается. Это исключает возникновение «бьющих» моментов, препятствует повреждению окружающих тканей, то есть делает обработку (по заявлению фирмы-производителя) более атравматичной и комфортной для пациента. Система насадок представлена наборами для удаления наддесневых назубных отложений; манипуляций в пародонтальных карманах (возможна обработка карманов глубиной до 11 мм); ухода за имплантатами; проведения микропрепарирования полостей.

Насадки для микропрепарирования применяются вместе с жидкостью, содержащей абразив - карбид кремния, размер частиц которого 40-50 мкм. Для финишной обработки и полирования поверхности зуба применяется полирующая суспензия, содержащая частицы гидроксиапатита величиной до 10 мкм. Применение в составе системы сверхмелких частиц гидроксиапатита оптимизирует полирование поверхностей  зуба и снижает чувствительность твердых тканей после профессиональной чистки зубов.

Однако существенным недостатком системы Vector являются значительные временные затраты для обработки поверхностей зуба.


Основные преимущества и недостатки электромеханических инструментов для удаления назубных отложений

Преимущества:

1. Атравматичность воздействия на твердые ткани зуба.
2. Эффективное удаление назубных отложений со всех поверхностей зуба, включая области со сложным рельефом.
3. Современные пьезоэлектрические аппараты автономны, что делает возможным проведение замены воды на растворы антисептиков (0,06-0,12% раствор хлоргексидина биглюконата, 0,5% раствор гипохлорита натрия) для усиления бактерицидного эффекта ультразвуковой обработки пародонтальных карманов.
4. Легкость и простота применения (использование ультразвуковой аппаратуры для удаления назубных отложений не требует специальной подготовки и высокой квалификации специалиста).
5. Минимальные временные затраты.
6. Комфорт для пациента.

Недостатки:

1. Относительно большое количество противопоказаний (см. ниже).
2. Микроскопические повреждения поверхности цемента и дентина корня при ультразвуковой обработке приводят к формированию шероховатой поверхности, что требует дополнительного их полирования.
3. Образование аэрозольного бактериального облака, состоящего из воды, минеральных частиц и микроорганизмов назубного налета, значительно увеличивает микробное число воздуха в стоматологическом кабинете. Частицы аэрозоля оседают на поверхностях, повышается риск инфицирования персонала. Радиус, в пределах которого распространяется бактериальное аэрозольное облако, составляет примерно 2 м. Поэтому применение ультразвуковых систем должно предусматривать обязательное использование индивидуальных  средств защиты врача и пациента (маска, очки, защитные экраны), современных аспирационных систем («пылесос»). Также требуется усиление режима дезинфекции в помещениях.
4. Ухудшение визуального контроля во время процедуры из-за образования аэрозольного облака.
5. Опасность повреждения поверхности реставрационных материалов, ортопедических конструкций и поверхности имплантатов; нарушение краевого прилегания пломб и фиксации искусственных коронок (в таких участках рекомендуется применять насадки на низкой мощности или из композитного углеродного волокна).

При использовании любых ультразвуковых систем следует руководствоваться следующими правилами:

• проводить профессиональную чистку зубов под местным обезболиванием;
• при удалении назубных отложений рабочую часть насадки следует располагать вдоль обрабатываемой поверхности, не устанавливая ее перпендикулярно к оси зуба. Угол наклона насадки относительно обрабатываемой поверхности не должен превышать 45°, в противном случае появляются «бьющие» моменты, неприятные для пациента;
• давление на инструмент должно быть минимальным (не более 50 г);
• нельзя проводить обработку без водяного орошения и охлаждения;
• не рекомендуется аспирировать жидкость в непосредственной близости от рабочего поля.

Звуковые скейлеры («Air Scaler», MicroMega; «SONICflex», KaVo) работают от пневматического привода стоматологической установки. Они имеют внутри специальный стержень, который вибрирует под воздействием сжатого воздуха, приводя в движение рабочую насадку. Частота колебаний - от 2000 до 6000 Гц, амплитуда колебаний - до 1,5 мм. В результате колебаний рабочей части разрушаются минерализованные назубные отложения. Этому процессу способствует и направленная на поверхность обрабатываемого зуба струя воды, проходящая через наконечник. При работе давление на наконечник должно быть очень легким, поскольку плотный контакт инструмента с обрабатываемой поверхностью «гасит» колебания рабочей части. Считается, что звуковые скейлеры при работе под десной удаляют значительный слой цемента (более 100 микрон при его средней толщине 150 микрон), поэтому эти инструменты рекомендованы к применению в основном в наддесневой области. Считается, что после применения звуковых скейлеров поверхность корня остается менее шероховатая, чем после применения ультразвуковых аппаратов.

Рис. 4. Звуковой скейлер «SONICflex» (KaVo)

• имплантированный кардиостимулятор неэкранированного типа;
• проведение у пациента иммунодепрессивной или кортикостероидной терапии;
• состояние после хирургического лечения заболеваний сетчатки, при глаукоме;
• злокачественные новообразования;
• сахарный диабет в стадии декомпенсации;
• острое и хроническое нарушение дыхания;
• наличие в анамнезе заболеваний, передающихся воздушно-капельным (туберкулез, герпетическая инфекция) и гематогенным путем (вирусный гепатит, ВИЧ), венерических заболеваний (сифилис и т. д.);
• эпилепсия;
• дефекты мягких тканей слизистой оболочки рта (афты, эрозии, язвы);
• разрушающее действие ультразвука на ослабленные ткани зуба лимитирует применение этого метода в областях деминерализации эмали, а также в периоды молочного и сменного прикуса; - наличие у пациента имплантатов и ортопедических конструкций (в случае применения металлических насадок).

Диагностика, лечение и профилактика заболеваний пародонта
Л.М. Цепов, А.И. Николаев, Е.А. Михеева.