Паркинсонизм

Различают первичный (идиопатический дрожательный паралич, классическая болезнь Паркинсона) и вторичный паркинсонизм (при других заболеваниях). Обе формы связаны с относительной потерей регулируемого дофамином подавления эффектов ацетилхолина в базальных ганглиях.

Идиопатический дрожательный паралич

Классическая болезнь Паркинсона (БП).

Клинические проявления

Страдает ≈1% американцев в возрасте >50 лет47. ♂:♀=3:2. Четкая связь с генетическими факторами и факторами окружающей среды не установлена, но они могут иметь значение.

Классическая триада приведена в табл. 2-3. Могут наблюдаться и другие признаки: постуральная неустойчивость, микрография, маскообразное лицо. Походка мелкими, шаркающими шагами.

Табл. 2-3. Классическая триада при болезни Паркинсона

• тремор в покое с частотой 4-7 колебаний/сек
• ригидность (феномен зубчатого колеса)
• брадикинезия

Клиническое разграничение БП и вторичного паркинсонизма: на ранней стадии может быть затруднительным. При БП характерно постепенное начало брадикинезии с тремором, который обычно асимметричный и хорошо поддается лечению леводофой. Если имеется быстрое прогрессирование симптомов, сомнительный эффект от леводофы или раннее появление срединных симптомов (атаксия, нарушение походки и баланса, нарушение функции сфинктеров и др.) или наличии таких признаков, как ранняя деменция, чувствительные нарушения, значительная ортостатическая гипотензия, нарушения функций экстраокулярных мышц, можно заподозрить другие заболевания.

Патофизиология

Первичная дегенерация пигментных (содержащих нейромеланин) дофаминэргических нейронов в компактной части черной субстанции, вызывающая понижение содержания дофамина в неостриатуме (хвостатое ядро, скорлупа, бледный шар). Это понижает активность ингибиторных нейронов преимущественно с D2 дофаминовыми рецепторами, которые связаны непосредственно с внутренним сегментом бледного шара, а также повышает (за счет уменьшения подавления) активность нейронов с преимущественно D1 рецепторами, которые проецируются в наружный сегмент бледного шара и субталамическое ядро не напрямую. В результате повышается активность внутреннего сегмента бледного шара, который оказывает ингибиторное воздействие на таламус, который в свою очередь подавляет активность соответствующих зон моторной коры.

Гистология: главным признаком БП является обнаружение телец Леви (эозинофильные гиалиновые включения в нейроны).

Вторичный паркинсонизм

В ДД вторичного паркинсонизма (т.н. паркинсоноподобных или паркинсон-плюс состояний) входят:

1. оливо-понто-церебеллярная дегенерация
2. стриато-нигральная дегенерация: более агрессивное течение, чем при БП
3. постэнцефалитический паркинсонизм: в результате эпидемии летаргического энцефалита (болезнь Экономо) 1920 г.; большинство заболевших уже умерли. Отличительные черты: окулогирический криз, тремор захватывает не только конечности, но также тело и голову, асимметричный, нет телец Леви
4. прогрессирующий надъядерный паралич: нарушение вертикального взгляда
5. мультисистемная атрофия (синдром Шая-Драгера)
6. при приеме лекарств:
A. рецептурные препараты (более подвержены ♀ пожилого возраста)
1) антипсихотические препараты (т.н. нейролептикт): галоперидол (Haldol®)
2) противорвотные средства фенотиазинового ряда: прохлорперазин (Compazine®)
3) метоклопрамид (Reglan®)
4) резерпин
B. МФТП (1-метил-4-фенил-1,2,3,6-тетрагидропиридин): имеющееся в продаже химическое соединение, которое является побочным продуктом синтеза MPPP (аналога меперидина). Его синтезировал и ввел себе студент51, а потом стали производить изготовители нелегальных наркотических препаратов для продажи под названием «синтетический героин», и который неумышленно вводили себе несколько наркоманов в северной Калифорнии в 1983 г. В дальнейшем было обнаружено, что МФТП действует токсически на дофаминэргические нейроны. Пострадавшие очень хорошо поддаются лечению леводофой, но эффект обычно кратковременный
7. действие токсических веществ: отравление закисью азота, магнезией и др.
8. ишемия (лакуны в базальных ганглиях): вызывает т.н. атеросклеротический (или сосудистый) паркинсонизм, при котором страдает нижняя половина туловища (преобладают нарушения походки). Также вызывает псевдобульбарные нарушения, эмоциональную лабильность. Тремор наблюдается редко.
9. посттравматический: паркинсонические симптомы могут наблюдаться при хронической посттравматической энцефалопатии. Обычно имеются другие симптомы, нехарактерные для БП (напр., со стороны мозжечка).
10. гидроцефалия нормального давления: недержание мочи и др.
11. опухоли в области черной субстанции
12. семейная дисаутономия Рилея-Дея
13. сочетание паркинсонизма и деменции (комплекс Гуама): классическая БП + боковой амиотрофический склероз. Имеются признаки паркинсонизма и деменции по типу болезни Альцгеймера, но нет ни телец Леви, ни сенильных бляшек
14. болезнь Хантингтона: хотя у взрослых она в основном проявляется хореей, но у молодых может напоминать БП

Мультисистемная атрофия

Т.н. синдром Шая-Драгера. Паркинсонизм (неотличимый от БП) + идиопатическая ортостатическая гипотония + другие нарушения со стороны ВНС. (Нарушения ВНС могут предшествовать паркинсонизму; могут наблюдаться нарушения функции сфинктеров мочевыводящей системы, а также повышенная чувствительность к введению норадреналина или тирамина). Имеется дегенерация преганглионарных нейронов боковых рогов СМ на грудном уровне. NB: при классической БП в результате пониженной активности или прогрессирующего нарушения функции ВНС также в конце концов может развиться ортостатическая гипотония. В отличие от БП, почти никогда нет улучшения при назначении антипаркинсонических препаратов.

Прогрессирующий надъядерный паралич

Триада:

1. прогрессирующая надъядерная офтальмоплегия (в основном вертикального взгляда): парез произвольных вертикальных движений глаз, но вертикальные «кукольные» движения глазами возможны
2. псевдобульбарный паралич (маскоподобное лицо с выраженной дизартрией и дисфагией, гиперактивный челюстной рефлекс, нерезко выраженная эмоциональная неустойчивость)
3. аксиальная дистония (особенно шеи и верхней части туловища)

Сопутствующие признаки: субкортикальная деменция (непостоянная), двигательные нарушения со стороны пирамидной, экстрапирамидной систем и мозжечка. Средний возраст начала заболевания: 60 лет. ♂ составляют 60%. Эффект от антипаркинсонических препаратов обычно очень кратковременный. Средний срок жизни после установления диагноза: 5,7 г.

Отличия от БП: пациенты с прогрессирующим надъядерным параличом имеют псевдопаркинсонизм. У них маскообразное лицо, но при ходьбе они не наклоняются вперед (ходят прямо) и у них нет тремора. Часто падают назад.

Течение

1. раннее:
A. много падений: в результате потери равновесия и нарушения взора вниз (пациенты не могут увидеть пол)
B. вначале исследования глаз могут быть нормальными, но потом развиваются затруднения при взгляде вниз (особенно по команде, меньше при слежении за объектом); при калорической пробе имеется нормальный тонический компонент, но отсутствует нистагм (корковый компонент)
C. смазанная речь
D. личностные изменения
E. затруднения при еде: в связи с псевдобульбарным параличом и невозможностью посмотреть вниз на тарелку с едой

2. позднее:
A. глаза фиксированы в среднем положении (нет окулоцефалической и окуловестибулярной реакции): неподвижность глаз в связи с поражением лобной доли
B. ограничение разгибания шеи (ретроколлис)

Гринберг. Нейрохирургия