Паразитарные инфекции ЦНС

Ниже приведен список некоторых паразитарных инфекций, при которых может страдать ЦНС. Те из них, при которых возможны н/х вмешательства, отмечены (†).

1. цистицеркоз†: см. Нейроцистицеркоз ниже
2. токсоплазмоз†: может возникать в результате внутриутробного заражения (TORCH), у взрослых обычно в результате СПИДа (Неврологические проявления СПИДа). Toxoplasma gondii является облигатным внутриклеточным простейшим, которое встречается повсеместно, но вызывает заболевание только у лиц с нарушенным иммунным статусом
3. эхинококк†
4. амебиаз†
5. шистосомиаз

Нейроцистицеркоз

Цистицеркоз является наиболее частой паразитарной инфекцией, поражающей ЦНС. Он вызывается свиным цепнем Taenia solium (в стадии личинки), который имеет явное предрасположение к поражению нервной ткани. Цистицеркоз является эндемичным в некоторых областях Мексики, Восточной Европы, Азии, Центральной и Южной Америки и Африки. В некоторых областях частота нейроцистицеркоза (поражение мозга цистами личинок) может достигать 4%. Инкубационный период может продолжаться от мес до десятков лет, но в 83% симптомы проявляются в течение 7 лет после заражения.

Жизненный цикл свиного цепня T.solium

Наблюдаются 3 стадии жизненного цикла: личинка (или онкосфера), эмбрион и взрослый организм. Заражение человека свиным цепнем T.soloim происходит двумя путями: взрослым организмом или личинкой.

Заражение взрослым организмом (паразитарная инфекция)

Заражение происходит при потреблении необработанной зараженной свинины. Заключенный в цисту эмбрион освобождается в тонком кишечнике и может в дальнейшем превратиться во взрослую особь. Сегментированный взрослый цепень прикрепляется с помощью 4-х присосок и 2-х рядов крючков к стенке тонкой кишки, где он получает пищу непосредственно через свою оболочку. Человек является единственным известным постоянным хозяином взрослых организмов, для которых ЖКТ человека является единственной подходящей средой обитания. Проглоттиды (зрелые сегменты, которые содержат репродуктивные органы), вырабатывают яйца, которые свободно выделяются с калом.

Заражение личинками

Заболевание цистицеркозом возникает в тех случаях, когда животные или человек становятся промежуточными хозяевами паразита в стадии личинки при потреблении жизнеспособных яиц, которые образовались в проглоттидах. В 12-перстной кишке человека или свиньи оболочка яйца растворяется, и созревшая личинка проникает через стенку тонкой кишки в системный кровоток и может попасть в:

• мозг: наблюдается в 60-92% случаев цистицеркоза
• скелетные мышцы
• глаза
• подкожную клетчатку

Наиболее частые пути заражения жизнеспособными яйцами:

1. пища (обычно овощи) или вода, зараженная яйцами, попавшими из человеческого кала
2. фекально-оральное заражение у человека, имеющего взрослый организм в связи с недостаточными санитарными навыками или условиями
3. самозаражение при обратном направлении перистальтики и попадании проглоттид, содержащих яйца из тонкой кишки, в желудок (теоретически возможный путь, который не является доказанным)

После попадания в ткань промежуточного хозяина личинка в течение ≈2 мес образует стенку цисты, а затем созревает в течение ≈4 мес в эмбрион. Многие эмбрионы умирают в течение 5-7 лет, некоторые из них подвергаются кальцификации. У свиней эмбрион сохраняется в «дремлющем» состоянии, пока он не будет съеден, чтобы цикл мог опять повториться.

Типы поражения нервной системы

Поражение СМ и периферических нервов наблюдается редко.

В мозге могут образовываться 2 типа кист:

1. целлюлозный цистицерк: равномерные, круглые или овальные тонкостенные кисты, размерами 3-20 мм, имеют тенденцию локализоваться в паренхиме мозга или в узких САП. Эти кисты состоят из сколекса (головы), обычно статичные и вызывают только незначительное воспаление

2. рацемозный цистицерк: большой (4-12 см), быстро растет, образуя гроздеобразные группы в базальном САП и вызывает сильное воспаление. В этих кистах нет личинок

Локализация кист распадается на 4 группы:

1. менингеальная: в 27-56% случаев с поражением ЦНС. Кисты фиксированы или свободно плавают и располагаются или в:

2. дорсо-латеральном САП: обычно при целлюлозном типе цистицерка, вызывают min симптомы

3. базальном САП: обычно развивающийся рацемозный цистицерк вызывает арахноидит и фиброз в виде хронического менингита с гипоглюкорахией. Может приводить к закупорке отверстий Лющка и Мажанди с развитием ГЦФ и блокаде базальных цистерн → краниальная нейропатия (включая нарушения зрения). При этой форме наблюдается очень высокая летальность

4. паренхиматозная: в 30-63% случаев; фокальные или генарализованные судороги наблюдаются в ≈50% случаев (в некоторых сериях вплоть до 92%)

5. вентрикулярная: 12-18% случаев; возможный доступ через сосудистое сплетение. Наблюдаются кисты на ножке или свободно плавающие, могут вызывать блокаду ликворопроводящих путей и ГЦФ с перемежающейся внутричерепной гипертензией (синдром Бруна)

6. смешанная: ≈23%

Клинические проявления

Наиболее частые проявления: припадки, признаки повышенного ВЧД, фокальный неврологический дефицит в зависимости от локализации кист, нарушения умственного статуса. Иногда можно обнаружить п/к узлы.

Лабораторная диагностика

Может наблюдаться умеренная периферическая эозинофилия, но она не является постоянным и надежным симптомом.

ЦСЖ может быть нормальной. Эозинофилы встречаются в 12-60% случаев, являются указанием на паразитарную инфекцию.

Стул: яйца T. solium в стуле удается обнаружить только менее чем в 33% случаев.

Серология

Титр антител к цистицерку, определяемый ELISA, считается существенным при уровне 1:64 в плазме и 1:8 в ЦСЖ. Если результаты в плазме еще выше, то тест более надежен, а если в ЦСЖ – то более специфичен для цистицеркоза. Ложноположительные результаты чаще наблюдаются в случаях без менингита или при использовании менее чувствительных тестов. Новый ферментативный иммуноэлетротрансферный анализ обладает почти 100% специфичностью и высокой чувствительность, хотя в случае одиночных кист чувствительность его ниже.

Рентгенологическая диагностика

Рентгенография мягких тканей может показать кальцификаты в п/к узлах, а также в мышцах бедра и плеча.

На краниограммах кальцификаты видны в 13-15% случаев нейроцистицеркоза. Они могут быть одиночными или множественными. Они обычно имеют округлую или овальную форму.

КТ

Возможные изменения на КТ (с изменениями):

1. кисты различной величины с кольцевидным повышением плотности, которые представляют собой живых цистицерков. Пока ларва жива, наблюдается только незначительное воспаление (отек). Характерными являются кисты небольшого размера (<2,5 см), низкой плотности с эксцентричными пятнистыми зонами повышенной плотности, которые могут представлять собой сколекс

2. зона низкой плотности с кольцевидным повышением плотности наблюдается как промежуточная стадия между живой кистой и кальцифицированными остатками, представляя собой промежуточную стадию в формировании грануломы. Наблюдающаяся при этом воспалительная реакция может вызвать отек и базальный арахноидит, если кисты расположены в базальном САП. Часто наблюдается кольцевидное повышение плотности

3. интрапаренхиматозные пятнистые кальцификаты (грануломы) иногда с, но чаще без окружающего повышения плотности, наблюдаются при мертвых паразитах

4. ГЦФ: иногда при внутрижелудочковых кистах, которые могут быть изотензивными с ЦСЖ при обычной КТ и для выявления которых может потребоваться КТ вентрикулография или МРТ

Лечение

Стероиды

Могут приводить к временному облегчению симптомов, могут способствовать уменьшению отека, который может быть вначале лечения противогельминтными препаратами (напр., дексаметазон 16 мг/д вначале с последующим постепенным снижением). Стероиды лучше изпользовать в случаях острого ухудшения во время лечения.

Противогельминтные препараты

Следует использовать кортикостероиды (если возможно, следует начать зр 2-3 д до лечения и продолжать во время проведения терапии). Любой цистицеркоидный препарат может вызвать необратимые изменения при лечении глазных или спинальных кист, даже при использовании кортикостероидов.

Празиквантел (Biltricide®)

Противогельминтный препарат с активностью против всех известных видов шистосом.

L Назначают по 50 мг/кг, разделенные на 3 приема (такая же дозировка для детей) х15 д. Наблюдается значительное ↓ симптомов и кол-ва кист на КТ. Также является препаратом выбора для лечения кишечной стадии заболевания.

Албендазол (Zentel®)

L 15 мг/кг/д, разделенные на 3 приема, принимать с жирной пищей для улучшения абсорбции (такая же доза для детей) х3 мес.

Никлозамид (Niclocide® и др.)

Можно назначать РО для лечения взрослых паразитов в ЖКТ (NB: препаратом выбора является празиквантел).

L 1 г (2 таб) разжевать РО, повторить через 1 ч (всего 2 г).

Хирургическое лечение

В некоторых случаях операция необходима для установления диагноза. Иногда вполне подходящей может быть стереотаксическая биопсия, особенно при глубокорасположенных образованиях.

Для пациентов с симптоматической ГЦФ требуется отведение ЦСЖ, хотя трубки могут забиваться гранулематозным воспалительным детритом.

Операция может быть показана при спинальных кистах и при интравентрикулярных кистах, которые могут хуже поддаваться медикаментозному лечению. Для последних в некоторых случаях можно использовать стереотаксические методы и/или эндоскопическое оборудование.

Контагиозность

Пациентов с цистицеркозом и персонал, общающийся с ними, надо обследовать на глисты, т.к. одной дозы никлозамида или празиквантела достаточно для их уничтожения. Лиц, тесно контактировавших с носителями глистов, следует проверить серологически на цистицеркоз. Если имеется подозрение на цистицеркоз, следует провести неврологический осмотр и КТ или МРТ.

Эхинококкоз

Т.н. гидатидная (кистозная) болезнь. Вызывается кистозными личинками собачьего цепня Echinococcus granulosa в эндемичных областях (Уругвай, Австралия, Новая Зеландия и т.д.). Собаки являются основным установленным хозяином взрослых паразитов. Промежуточными хозяевами для паразитов в стадии личинки являются овцы и люди. Яйца выделяются с фекалиями собак и заражают траву, поедаемую овцами. После попадания в ЖКТ образуется эмбрион, и паразит через стенку 12-перстной кишки попадает в кровь и попадает с ней в разные органы (печень, легкие, сердце, кости, мозг). Собаки поедают эти зараженные ткани, и паразит вновь возвращается в ЖКТ, где он может оставаться длительное время.

Человек заражается или при употреблении зараженного мяса через яйца или при прямом контакте с зараженными собаками. Поражение ЦНС наблюдается в ≈3% случаев. Образуются мозговые кисты, преимущественно в белом веществе. Первичные кисты обычно одиночные, вторичные (напр., при эмболии в мозг из разорвавшейся сердечной кисты или при иатрогенном разрыве мозговых кист) – обычно множественные. Кисты имеют на КТ плотность, сходную с ЦСЖ, они не накапливают КВ (однако, кольцевидное КУ может быть в том случае, если имеется воспалительная реакция); периферический отек незначительный. Киста содержит созревающие паразитарные частицы, которые называют «гидативным песком», в кол-ве ≈400.000 сколексов/мл. Киста медленно увеличивается (≈1 см/год, но она может варьировать и быть больше у детей). Обычно она не проявляет себя до тех пор, пока не достигнет большого размера. В этом случае проявлениями являются симптомы повышенного ВЧД, припадки, очаговые нарушения. Часто наблюдается эозинофилия; могут быть положительные тесты на гидатативную болезнь.

Лечение

Лечение состоит в хирургическом удалении интактных кист. Необходимо предпринять все возможные усилия, чтобы не повредить кисту во время удаления, иначе сколексы могут заразить окружающие ткани с возможным возникновением повторных множественных кист или аллергических реакций. Возможно дополнительное медикаментозное лечение албендазолом (Zentel®) 400 мг РО 2 р/д (доза для детей 15 мг/кг/д) в течение 28 д; принимать с жирной пищей, при необходимости курс следует повторить.

{Рекомендуется методика Доулинга:

1. голову укладывают так, чтобы киста располагалась кверху при подголовнике, поднятом на 30°

2. при наложении фрезевых отверстий и проведении краниотомии требуется осторожность, чтобы избежать разрыва кисты или повреждения ТМО, которая истончена и перерастянута

3. для коагуляции используйте только очень слабый ток, чтобы не повредить кисту

4. ТМО вскрывают по периферии, т.к. купол кисты может быть спаян с ней

5. смачивайте поверхность кисты, чтобы избежать ее высыхания и повреждения

6. аккуратно рассеките истонченную кору, отделите ее от кисты с помощью ирригации и ватников. Кору рассекают на ≈3/4 диаметра кисты, но не менее этого

7. между кистой и мозгом укладывают резиновый катетер, смачивают его ФР, а подголовник операционного стола опускают на 45°, при этом хирург пальцами поддерживает прилежащую кору

8. продолжайте ирригацию так, чтобы киста переплыла в контейнер

9. если во время операции все же произошел разрыв кисты, сразу же отсосите все содержимое кисты, удалите капсулу, промойте оставшуюся полость ФР в течение 5 мин. Поменяйте инструменты и перчатки. Целесообразность помещения в полость на несколько минут ватников, пропитанных 10% р-ром формалина, является спорной}

Гринберг. Нейрохирургия