Паранеопластический синдром

Паранеопластический синдром (ПНС) — клинико-лабораторные нарушения, возникающие при злокачественных опухолях и обусловленные неспецифическими реакциями со стороны различных органов и систем или эктопической продукцией опухолью биологически активных веществ.

Термин «ПНС» введен в медицинскую практику в 1948 г. Знание ПНС важно для врачей любых специальностей, так как опухоли различной локализации до появления местной симптоматики могут проявляться неспецифическими признаками, которые нередко ошибочно трактуются как самостоятельные заболевания, что приводит к запоздалой диагностике опухоли и назначению неадекватной терапии. ПНС наблюдается у 15% больных злокачественными опухолями.

Патогенез

В патогенезе ПНС играют роль реакции иммунной системы в ответ на наличие опухолевого, иммунологически чужеродного антигена. Такой механизм в частности характерен для развития на фоне некоторых злокачественных опухолей клинической симптоматики дерматополимиозита, ревматоидного артрита и других системных проявлений. Другой патогенетический механизм — эктопическая продукция опухолевыми клетками биологически активных веществ (гормоны, интерлейкины и др.), обусловливающих различные проявления (лихорадка, эритроцитоз и др.).

Клиника и диагностика

При злокачественных опухолях различной локализации нередко наблюдаются клинико-лабораторные проявления, присущие многим ревматическим болезням: системной склеродермии, системной красной волчанке, дерматополимиозиту, ревматоидному артриту, синдрому Шегрена и др. Хронологически паранеопластический синдром может предшествовать появлению локальных симптомов злокачественной опухоли (иногда на несколько лет), возникать одновременно с ними и развиваться уже после установления опухолевого процесса.

Кроме развития паранеопластического синдрома, возможно сочетание злокачественных опухолей с развитием различных ревматических заболеваний. Кроме того злокачественные опухоли различной локализации могут развиваться на фоне ревматических болезней, в частности на фоне системной склеродермии — альвеолярноклеточная карцинома, аденокарцинома пищевода, рак молочной железы; системной красной волчанки — болезни лимфоретикулярной ткани; ревматоидного артрита и синдрома Шегрена — болезни лимфоидной ткани. Риск развития онкопатологии возрастает при назначении различных иммуносупрессоров, особенно при длительной терапии этими препаратами и высоких дозах.

Диагностика ПНС и различных сочетаний ревматических болезней со злокачественными опухолями значительно затруднена. Наибольшие диагностические трудности возникают в случаях, когда ПНС (лихорадка, поражение кожи и суставов и др.) и типичные проявления ревматических болезней предшествуют местной симптоматике злокачественной опухоли. Они трактуются как самостоятельное заболевание или синдром, и назначается соответствующее лечение.

Паранеопластический синдром как ревматологическая «маска» может развиваться при злокачественных опухолях различной локализации на разных этапах заболевания, проявляясь признаками поражения костно-суставного и связочного аппарата, мышц, сосудов и внутренних органов.

Наиболее часто встречаются следующие клинические формы ПНС:

• гипертрофическая остеоартропатия (ГОА);
• артриты (ревматоидоподобный синдром);
• псевдосклеродермический паранеопластический синдром (ППС);
• дерматополимиозит;
• волчаночноподобный синдром;
• синдром Шегрена;
• анкилозирующий спондилоартрит;
• синдром пальмарного фасцита;
• мигрирующий тендовагинит;
• ревматическая полимиалгия;
• стеатонекротический полиартрит;
• гиперкальциемическая артропатия;
• узловатая эритема;
• болезнь Вебера-Крисчена.

Наиболее типичным и частым проявлением ПНС считается гипертрофическая остеоартропатия, характеризующаяся утолщением ногтевых фаланг пальцев кистей и стоп по типу «барабанных палочек» и изменением ногтей в виде «часовых стекол». Чаще ГОА встречается при мезотелиоме (50-60%) и бронхогенном раке легких (10-20%). В основе заболевания лежат явления периостита и новообразования костных структур. Клинически ГОА проявляется сильными жгучими болями в костях конечностей, особенно верхних, отеком и тугоподвижностью суставов пальцев, мышечной слабостью, цилиндрическим расширением дистальной трети конечностей, обусловленным развитием плотного отека тканей с покраснением кожи и повышением местной температуры. Рентгенологически обнаруживаются периостальные наложения вокруг диафизов. ГОА опухолевого генеза развивается относительно быстро с резко выраженным болевым синдромом. Может отмечаться изолированное утолщение ногтевых фаланг в виде «барабанных палочек», встречающееся у 22-30% больных раком легких, преимущественно у мужчин, и обусловленное развитием соединительнотканных элементов, отеком мягких тканей и надкостницы, что в течение длительного времени может быть единственным паранеопластическим симптомом у этих больных. Для пациентов с изолированным синдромом «барабанных палочек» не характерно поражение межфаланговых суставов.

Артритам опухолевого генеза присущи острое начало, асимметричное поражение суставов верхних или нижних конечностей. Клиническая картина нередко напоминает ревматоидный артрит. Для псевдоревматоидного артрита характерны следующие признаки:

• асимметричный моно-, олиго- или полиартрит;
• невыраженность воспалительной реакции суставов;
• отсутствие деформации;
• уплотнение периартикулярных тканей;
• отсутствие ревматоидных узелков и РФ в крови;
• отсутствие патологических изменений на рентгенограммах костей и суставов;
• рефрактерность к противовоспалительной терапии;
• эффективность противоопухолевого лечения, что сопровождается положительной динамикой суставного синдрома.

Характерно также несоответствие между тяжелым состоянием больных и относительно невыраженным суставным синдромом. Ревматоидоподобный синдром можно заподозрить при поражении суставов у больных пожилого и старческого возраста, хотя возможно развитие ювенильного артрита при опухолях у детей.

Суставной синдром у больных злокачественными опухолями может сочетаться с другими паранеопластическими проявлениями (серозиты, лихорадка, поражение кожи, лабораторные сдвиги). Подобное сочетание в зависимости от характера симптомов нередко напоминает ССД, СКВ, синдром Шегрена, системные васкулиты.

Псевдосклеродермический паранеопластический синдром чаще развивается при раке легких, яичников, молочных желез и клинически может проявляться тремя вариантами. Первый вариант характеризуется преимущественным поражением периартикулярных тканей с преобладанием индуративных изменений, наличием фиброзитов, контрактур, артралгий, оссалгий, миалгий. Сосудистые нарушения и висцеропатии не развиваются. При втором варианте, встречающемся обычно в возрасте 35-40 лет, наблюдаются типичные клинические проявления системной склеродермии, отличающиеся торпидностью и резистентностью к лечению. Характерно также быстро прогрессирующее течение болезни. Для третьего варианта свойственно наличие лишь сходной общей симптоматики: нарастающей общей слабости, похудания, полиартралгий, миалгий, изменений лабораторных показателей.

Необходимо также помнить о возможности развития типичной склеродермии у больных злокачественными опухолями. При исключении ППС и склеродермии опухолевого генеза следует учитывать немотивированное похудание, ухудшение общего состояния, резкое нарастание слабости, повышение температуры тела, нарушение аппетита, появление мучительного кашля, оссалгий, миалгий и другие проявления. Настораживающим является отсутствие заметной положительной динамики в клинических проявлениях и лабораторных показателях при проведении адекватной терапии, назначаемой больному системной склеродермией, и быстрое прогрессирование заболевания.

Одним из типичных ревматологических ПНС является дерматополимиозит. Частота опухолевого дерматополимиозита составляет у взрослых больных 15-30% среди всех случаев заболевания, а у лиц пожилого возраста достигает 50%. Возможно развитие дерматополимиозита при злокачественных опухолях различной локализации, однако он чаще развивается при раке легких, матки, яичников, желудочно-кишечного тракта, мочевого пузыря и при гемобластозах. Опухолевый дерматополимиозит почти с одинаковой частотой встречается у мужчин и женщин в виде типичной клинической симптоматики поражения кожи и мышц (дерматополимиозит) или только мышц (полимиозит). Особенности паранеопластического дерматополимиозита: развитие после 40-50 лет; тяжелое, преимущественно острое и подострое течение с неуклонным прогрессированием патологических изменений; рефрактерность к лечению стероидами и цитостатиками. Нередко заболевание протекает с другими «ревматологическими» признаками (полиартралгии, полиартрит и др.). По клиническим проявлениям опухолевый дерматополимиозит практически не отличается от идиопатического варианта, поэтому при развитии дерматополимиозита, особенно у лиц старше 50 лет, необходимо исключить злокачественную опухоль.

Паранеопластический дерматополимиозит может предшествовать опухолевому росту, возникать одновременно с ним или развиваться на фоне имеющейся злокачественной опухоли. Симптоматика опухоли в первые 3 года после начала болезни, как правило, не выявляется. После радикального лечения злокачественной опухоли клинические проявления дерматополимиозита обычно исчезают, а их рецидив свидетельствует о метастазировании опухоли.

Волчаночноподобный синдром отличается устойчивостью суставно-мышечного синдрома к лечению кортикостероидами и цитостатиками, относительной редкостью висцеропатии, тенденцией к тромбоцитозу и лейкоцитозу, гипохромным характером анемии, положительными тестами на антинуклеарные антитела.

Синдром Шегрена чаще развивается при бронхогенном раке легких и характеризуется острым развитием и прогрессирующим течением.

Анкилозирующий спондилоартрит при ПНС может возникать у лиц пожилого возраста, независимо от пола, в то время как болезнь Бехтерева развивается преимущественно у пациентов молодого возраста. Для этой формы паранеопластической артропатии характерно асимметричное поражение тазобедренных суставов. При карциноме пищевода и болезни Ходжкина может развиваться ризомелическая форма анкилозирующего спондилоартрита.

Наряду с суставным синдромом у больных злокачественными опухолями может наблюдаться поражение мягких околосуставных тканей и связочного аппарата — синдром пальмарного фасцита (чаще при раке яичников) рецидивирующие и мигрирующие тендовагиниты.

Ревматическая полимиалгия, встречающаяся в пожилом и старческом возрасте, характеризуется болями и скованностью в мышцах плечевого и тазового пояса, лихорадкой, отсутствием поражения суставов, значительным повышением СОЭ. При диагностике обязательно проводится тщательный онкологический поиск.

Стеатонекротический полиартрит отмечается при раке поджелудочной железы, чаще у мужчин пожилого возраста.

Суставной синдром носит псевдоподагрический характер и характеризуется бурным моно- или олигоартритом в сочетании с негнойными подкожными узелками, возникающими при рецидивах лихорадки. На рентгенограммах костей и суставов выявляются микрокисты, обусловленные некрозом костномозгового жира.

Гиперкальциемическая артропатия чаще встречается при раке молочных желез, легких и почек. Основные клинические проявления — мышечные боли и слабость, оссалгии, анорексия, аритмия, полиурия, быстрая утомляемость, сонливость. Необходимо отметить, что у 20% больных гиперкальциемия протекает бессимптомно.

Из паранеопластических поражений кожи, встречающихся в ревматологии, чаще отмечается узловатая эритема и панникулит Вебера-Крисчена.

Узловатая эритема, относящаяся к васкулитам кожи, характеризуется появлением на коже разгибательных поверхностей конечностей, чаще в области голеней, болезненных ярко-красных плотных узлов, сопровождается повышением температуры тела и полиартралгиями. Обычно через 2-3 недели узлы бесследно исчезают, но возможно рецидивирующее течение.

Болезнь Вебера-Крисчена — неспецифическое очаговое воспаление подкожной жировой клетчатки, которое характеризуется наличием подкожных узлов, локализующихся чаще на конечностях. Кожа над узлами багрово-красного цвета, в складки не собирается. Иногда наблюдаются изъязвления с отделением маслообразной жидкости. Считается, что у 5-10% больных панникулитом имеет место опухолевое заболевание.


"Ревматология"
Т.Н. Бортная