Параметры кровотока наружной сонной и верхнечелюстной артерии при лечении синдрома дисфункции ВНЧС

Для лечения и протезирования больных с явлениями синдрома дисфункции (СД) височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС) в клинике ортопедической стоматологии необходимо проведение тщательной диагностики. Своевременный и точный диагноз заболевания позволяет провести эффективный курс лечения и оптимизировать сроки выздоровления. В настоящее время в комплексном лечении синдрома дисфункции ВНЧС для нормализации взаиморасположения элементов сустава и оптимизации его функционирования широко используются каппы. При этом у практических врачей нередко возникают затруднения при определении необходимого и достаточного времени использования капп. В осуществлении движений нижней челюсти участвуют многие мышцы. От их скоординированной деятельности зависит нормальное функционирование ВНЧС, который принято считать суставом «мышечного типа». Жевательные мышцы относятся к скелетным мышцам и им присущи все механизмы регуляции регионального кровотока. С помощью работы жевательной мускулатуры в организме осуществляются две важные функции: жевания и речи. Определение нарушений функционирования ВНЧС является важной проблемой функциональной диагностики в стоматологии. Эти нарушения можно выявить с помощью оценки состояния регионального кровотока в жевательных мышцах (Логинова Н.К., Логацкая Е.В., Гирина М.Б., 2005). Снабжение органов челюстно-лицевой области артериальной кровью осуществляется в основном ветвями наружной сонной артерии.

Неинвазивным методом оценки регионарного кровотока является ультразвуковая допплерография. Метод ультразвуковой допплерографии основан на физическом эффекте, носящем имя Кристиана Андреаса Допплера (1803—1853). Эффект основан на том, что изменение частоты отраженного от движущегося объекта сигнала происходит на величину, пропорциональную скорости движения этого объекта. В кровотоке таким объектом является эритроцит. При ультразвуковой допплерографии регистрация сигнала, отраженного от движущихся в потоке крови эритроцитов, позволяет, прежде всего, диагностировать наличие самого кровотока в зоне исследования. Изменения допплеровского сигнала свидетельствуют о нарушении в регионарной гемодинамике. Метод является объективным, так как позволяет получить количественные характеристики регионального кровотока — объемную и линейную скорости. Методика проведения исследований позволяет установить звуковой и визуальный датчики в точке локации, а также определить по форме пульсовой кривой тип сосуда — артериальный или венозный.

Цель исследования — оценить состояние регионального кровотока жевательных мышц на этапах лечения синдрома дисфункции ВНЧС с применением капп.

Обследовано 68 больных в возрасте от 35 до 58 лет, из них 59 женщин и 9 мужчин с клиническими проявлениями синдрома дисфункции ВНЧС. Исследование проводилось исходно и на этапах комплексного лечения с применением капп.

Методы обследования включали:

1. Клинико-анамнестический.
2. Рентгенологический.
3. Ультразвуковая допплерография.

Клинико-анамнестическое обследование состояло из стандартного стоматологического обследования челюстно-лицевой области и ВНЧС.

Рентгенографическое исследование включало зонографию ВНЧС. Цель рентгенологического обследования - выявление грубых морфологических нарушений элементов ВНЧС.

Ультразвуковая допплерография церебральной гемодинамики осуществлялась на допплеросонографической установке СПЕКТРА-386 исходно и на этапах лечения. В процессе проведенных исследований для инсонации магистральных сосудов на субкраниальном уровне использовались датчики 4 МГц и 8 МГц и стандартные точки локализации общей сонной артерии (ОСА), внутренней сонной артерии (ВСА), наружной сонной артерии (НСА) в возрастной интерпретации. Для оценки гемодинамики в сосудах Виллизиевого круга применялся ультразвуковой датчик 2 мГц. Инсонация проводилась транстемпорально с изменением глубины инсонации и учетом характера направленности кровотока. ВСА в области сифона исследовалась трансорбитально. При оценке гемодинамики учитывали линейную систолическую (совпадает с систолой сердечного цикла и характеризуется максимальной амплитудой размаха кривой скорости кровотока, измеряется в см/сек) и среднюю скорость кровотока (объемная скорость кровотока, измеряется в мл/сек), а также индексы Пурсело, Гостлинга-Кинга, Стюарта. Кроме того, дополнительно проводилась непосредственная инсонация гемоперфузии в области ВНЧС, а именно исследование гемодинамики по верхнечелюстной артерии (область проекции непосредственно ВНЧС в точке выхода височно-нижнечелюстной артерии), и оценивался характер венозного потока по венозному крыловидному сплетению.

Результаты. Исходно по данным ультразвуковой допплерографии у всех 68 больных выявлена асимметрия линейной скорости кровотока по верхнечелюстной артерии. По степени изменения допплерографических показателей пациенты были распределены на 3 группы. Величина асимметрии у 21 больного составляла менее 20% (1-я группа), у 27 больных — от 20 до 30% (2-я группа), а у 20 больных — более 30% (3-я группа). При этом состояние наружной сонной артерии, по данным ультразвуковой церебральной допплерографии, у всех обследованных больных соответствовало возрастной норме. При сопоставлении клинико-анамнестического, рентгенологического обследований и данных церебральной допплерографии наименьшая интенсивность клинических проявлений СД ВНЧС отмечена у больных 1-й группы, а наибольшая - у больных 3-й группы.

На следующем этапе обследования, через 2 недели после начала комплексного лечения с использованием шинотерапии, показатели линейной скорости кровотока у больных всех 3 групп изменились. Так, в 1-й группе асимметрия линейной скорости кровотока уменьшилась и составляла не более 15%. Во 2-й группе асимметрия по верхнечелюстной артерии составляла не более 20%. Наименее выраженные изменения отмечены у больных 3-й группы, асимметрия допплерографических показателей линейной скорости кровотока уменьшилась у 8 из 20 больных и составляла 30%. Состояние наружной сонной артерии, по данным ультразвуковой церебральной допплерографии, у всех обследованных больных на данном этапе соответствовало возрастной норме.

В дальнейшем допплерографический мониторинг осуществлялся каждые 2 недели и были выявлены изменения линейной скорости кровотока, соответствующие нормализации функционирования ВНЧС, уменьшению интенсивности клинических проявлений СД ВНЧС. Наиболее оптимальные показатели наблюдались у больных 1-й группы, что позволило сократить сроки лечения с применением капп и осуществить рациональное протезирование. Во 2-й группе лечение на каппах соответствовало общепринятым критериям и составляло от 2 до 3 мес. Лечение больных 3-й группы, по данным ультразвуковой допплерографии, требовало пролонгации и составляло от 3 до 6 мес.

На основании результатов исследования можно заключить:

1. По данным ультразвуковой церебральной допплерографии, у пациентов с клиническими проявлениями СД ВНЧС выявлены изменения линейной скорости кровотока по верхнечелюстной артерии в виде асимметрии правой и левой стороны. При этом состояние наружной сонной артерии, по данным ультразвуковой церебральной допплерографии, у всех обследованных больных соответствовало возрастной норме.
2. Степень асимметрии линейной скорости кровотока по верхнечелюстной артерии коррелирует с интенсивностью клинических проявлений СД ВНЧС.
3. Нормализация линейной скорости кровотока верхнечелюстной артерии на этапах комплексного лечения СД ВНЧС с применением капп является показанием к следующему этапу лечения — рациональному протезированию.

Т.А. Лопушанская
ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская МАПО»