Паралитическая пяточная стопа

Сущность деформации заключается в сгибании стопы по линии сустава Шопара с одновременным поворотом внутрь таранной и пяточной костей в голеностопном суставе и незначительным поворотом пяточной кости относительно таранной. Развитие этой деформации обусловлено поражением длинных сгибателей стопы, прежде всего икроножной мышцы. Происходит нарушение равновесия сил в сагиттальной плоскости между сгибателями и разгибателями стопы с резким преобладанием последних. Вследствие этого задняя половина стопы принимает положение крайнего тыльного сгибания.

У многих больных отмечается увеличение продольной части свода стопы, уменьшается угол наклона пяточной кости, увеличивается угол наклона таранной кости и переднего отдела стопы. При нарушении равновесия сил во фронтальной плоскости добавляется отклонение стопы кнутри (супинация и приведение ее) либо кнаружи (пронация и отведение).

Причины развития деформации: полиомиелит, миелодисплазия, иногда послеожоговые рубцы, стягивающие тыл стопы. Известны случаи врожденной пяточной стопы.

Разнообразие предлагаемых для лечения этой деформации оперативных вмешательств свидетельствует об отсутствии надежных методов. Они варьируют от многочисленных сухожильно-мышечных пересадок, производимых с целью восстановления активного подошвенного сгибания (подшивание к пяточному сухожилию задней большеберцовой и длинной малоберцовой мышц, пересадка обеих малоберцовых мышц в канал пяточной кости, усиление икроножной мышцы за счет полусухожильной) до сложных корригирующих, артродезирующих и стабилизирующих операций.

Сухожильно-мышечные пересадки как самостоятельные вмешательства применяют редко, в основном у больных с начальной степенью деформации, когда анатомические изменения скелета стопы незначительны. Операции часто оказываются малоэффективными, и больные подвергаются повторным операциям по поводу прогрессирующей деформации для восстановления анатомических соотношений скелета стопы.

Разработка операций на скелете стопы для исправления деформации продолжается до настоящего времени. В клиническую практику прочно вошли клиновидная резекция пяточной кости, артродез таранно-пяточного сустава, трехсуставной артродез стопы, задний лавсанодез, передний артрориз. При лечении тяжелых паралитических пяточных деформаций более всего показаны операции, стабилизирующие шопаров и подтаранный суставы и ограничивающие разгибание стопы. Примером такой операции может служить таранно-шеечный артрориз по Митбрейту, который производят одновременно с операцией тройного артродеза, укорочением пяточного сухожилия и пересадкой сухожилий малоберцовых мышц на пяточную кость.

Современный подход к лечению паралитических пяточных деформаций основан на применении чрескостного остеосинтеза, с помощью которого удается восстановить статико-динамическую функцию стопы, не прибегая к резекции костей, т.е. без дополнительного укорочения ее. Вполне удовлетворительные результаты лечения при нефиксированных деформациях достигаются с помощью дистракционного метода [Афаунов А.И., 1984]. Из порочного положения пяточную кость удается вывести относительно простым способом [Воронцов А.В., Машков В.М., 1980J: микродистракцией стопы по длине, осуществляемой аппаратом Илизарова. Для этого двумя спицами фиксируют средний отдел стопы, а третьей, дополнительной спицей, проведенной через пяточную кость, осуществляют тягу кзади. После бескровного исправления пяточной деформации по показаниям осуществляют пересадку малоберцовых мышц на бугор пяточной кости и артродезирование подтаранного сустава.

Для лечения фиксированных деформаций стопы Г.А.Илизаровым и соавт. (1983, 1987) разработана и внедрена в клиническую практику методика постепенного низведения отщепа от передней поверхности дистального конца большеберцовой кости в сочетании с остеотомией пяточной кости. Операция показана при выраженной экскавации стопы, укорочении ее и вертикальном положении пяточной кости.

Техника операции следующая

Операцию начинают с проведения двух пар перекрещивающихся спиц в нижней трети голени и фиксации их в кольцевых опорах.

Через дистальную часть пяточной кости проводят две перекрещивающиеся спицы, фиксируемые в полукольце, огибающем пятку сзади. В таком же полукольце фиксируют спицы, проведенные через передний отдел стопы. Придав стопе положение максимального подошвенного сгибания, нижнее кольцо на голени соединяют с полукольцами на стопе стержнями с шарнирами, посредством которых она в последующем выводится до функционально выгодного положения.

Через небольшой разрез на уровне нижнего метафиза большеберцовой кости во фронтальной плоскости производят клиновидный отщеп пластинки коркового вещества длиной 3—4 см, связанной с мягкими тканями, проходящий через передний отдел медиальной лодыжки, дистальный конец которого имеет форму, конгруэнтную шейке таранной кости. Через отщеп проводят две дистракционно-направляющие спицы, фиксируемые к винтовым тягам, устанавливаемым на заднем полукольце. Выше ранее проведенных спиц производят косую корригирующе-удлиняющую остеотомию пяточной кости.

С 4—5-го дня начинают тракцию винтовыми тягами по 0,025 мм 3—4 раза в день для низведения отщепа большеберцовой кости, дистракцию по стержням на боковых поверхностях стопы для перемещения фрагмента пяточной кости кзади, удлинения стопы, формирования продольного свода ее и пяточного бугра. Одновременно по заднему стержню осуществляют тракцию полукольца кверху. Низведенный отщеп в последующем становится упором, ограничивающим тыльное сгибание стопы.

Хирургия стопы
Д.И.Черкес-Заде, Ю.Ф.Каменев