Паралитическая полая стопа

Основным признаком полой стопы является высокий продольный свод. У многих больных повышение продольного свода сочетается с эквинусом, супинацией пятки, опусканием I плюсневой кости, приведением переднего отдела стопы, молоткообразными пальцами и поперечным плоскостопием.

Полая стопа может быть передней, когда в результате опускания головок плюсневых костей увеличивается кривизна свода в переднем отделе стопы, или задней, возникающей при опускании бугра пяточной кости. В последнем случае кривизна продольной части свода увеличивается на границе между телом и бугром пяточной кости, с одной стороны, и костями предплюсны — с другой.

Заболевание характеризуется разнообразием этиологических факторов, вызывающих поражение передней большеберцовой и длинной малоберцовой мышц, а в ряде случаев и разгибателей пальцев. Причины развития деформации: полиомиелит, миелодисплазия, спастические параличи, болезнь Фридрейха, сирингомиелия, амиотрофия Шарко—Мари, менингит, менингоэнцефалит и др. Перечисленные нозологические формы по-разному влияют на формирование полой стопы и прогноз заболевания.

Для деформаций, которые развились в результате полиомиелита, характерны небольшие степени пареза. Они не склонны к быстрому прогрессированию, что сочетается с эквинусом, укорочением, носят односторонний характер, тонус мышц при этом снижен. Особенностью патологии, развившейся вследствие церебральных поражений, является повышение тонуса мышц, сухожильных рефлексов, появление спастических явлений. Процесс протекает на одной стороне, не проявляя склонности к прогрессированию. В отличие от него изменения при врожденных и диспластических формах полой стопы наблюдаются с обеих сторон и прогрессируют в период усиленного роста скелета — в возрасте 5—7 и 12— 15 лет.

Деформация при болезни Фридрейха (наследственная атаксия, обусловленная поражением мозжечка и спинного мозга) описана в литературе под названием «стопа Фридрейха». Изменения обычно двусторонние, передаются по наследству, склонны к прогрессированию, сопровождаются симптомами поражения передних рогов (тяжелые нарушения походки, атаксия, легкие расстройства чувствительности, иногда парестезии), а также симптомами поражения пирамидных путей в виде спазма, пирамидных знаков, развития контрактур. Сходна с фридрейховской стопой деформация при амиотрофии Шарко—Мари. Заболевание характеризуется выраженной атрофией мышц, которая распространяется снизу вверх, захватывая и верхние конечности.

В развитии деформации выделяют две стадии, отражающие нарастание морфологических изменений со стороны вначале мягких, а затем костных тканей. Искривление стопы, вызванное изменениями мягких тканей (кожа, связочный аппарат, мышцы), считается нестойким. У таких больных вогнутость продольного свода легко устраняется надавливанием на головку I плюсневой кости. Трудно распознать начало развития деформации у детей, когда клиническая картина заболевания плохо выражена. Для таких случаев существует типичный признак появляющейся полой стопы у детей: при попытке ребенка разогнуть стопу и установить ее в положение тыльного сгибания пальцы принимают когтистую форму. При длительном существовании полой стопы возникают вторичные изменения скелета и деформация становится стойкой или фиксированной.

Оценку обратимости деформации рекомендуют производить следующим образом. Увеличенную кривизну передней части продольного свода корригируют давлением снизу на головку 1 плюсневой кости. При исследовании задней полой стопы одной рукой подтягивают пятку больного кверху, нажимая другой рукой на передний отдел стопы снизу, уменьшая кривизну свода. При необратимых деформациях кривизна продольного свода сохраняется; на подошвенной поверхности прощупывается плотный тяж напряженного апоневроза.

Деформации трудно поддаются лечению; не оправдали себя консервативные методы (редрессация, лечебная гимнастика, физиолечение), от которых отказались сейчас многие хирурги. Эффективным методом лечения тяжелых деформаций стопы зарекомендовал себя дистракционный метод, нашедший применение при нефиксированных формах полой стопы.

В ЦИТО лечение различных деформаций стоп дистракционным методом проводят с 1973 г. (Г.Н.Крамаренко, О.В.Оганесян, Е.А.Абальмасова, И.С.Истомина, В.И.Кузьмин). Применяют шарнирно-дистракционные аппараты Волкова—Оганесяна, что позволяет в течение всего периода аппаратного лечения сохранять подвижность в голеностопном суставе. При наложении аппарата проводят в поперечном направлении пять спиц: две — через нижнюю треть голени и три — на стопе. Для обеспечения соосности всех суставов стопы и голеностопного сустава осевая спица должна проходить строго через центр блока таранной кости. Две другие спицы проводят через пяточную кость и дистальные отделы плюсневых костей. Умеренную коррекцию деформации стопы начинают во время наложения аппарата.

На 4—5-й день путем подкручивания соответствующих гаек аппарата продолжают дозированное устранение компонентов деформации до 2 мм в сутки. Срок исправления деформации около 4 нед. Далее осуществляют компрессию суставных концов в течение 3—4 нед. Стабилизацию в аппарате продолжают до 2 мес, затем после контрольной рентгенографии конечность освобождают от аппарата и снимают мерку на ортопедическую обувь. До ее получения пациент нагружает конечность в гипсовой повязке с каблуком. Еще через 2,5 мес разрешается ходьба в ортопедической обуви. В течение года после начала ходьбы в ортопедической обуви во время сна рекомендуется пользоваться задней шиной из поливика или гипса.

Больной Б., 16 лет, учащийся, поступил на лечение в ЦИТО по поводу двусторонней эквинополоварусной деформации стоп на почве невральной амиотрофии Шарко—Мари (рис. 17.1, а). Передвигается с помощью двух костылей, нагружая только передние отделы стоп. Под наркозом наложены шарнирно-дистракционные аппараты Волкова—Оганесяна на обе стопы (рис. 17.1, б). Коррекция деформации стоп в аппарате начата через 1 нед после операции и продолжалась 2 мес, еще 2 мес продолжалась стабилизация в аппарате с одновременным движением в голеностопном суставе. После снятия аппарата заказана ортопедическая обувь, наложены гипсовые «сапожки».

Осмотрен через 7 лет: сохраняется исправленная форма стоп, пациент пользуется обычной обувью с жесткими корсетами по типу вкладышных башмаков (рис. 17.1, в). Движения в голеностопных суставах слева 155—110°, справа 160—115°. Ходит без дополнительной опоры, полностью нагружая обе стопы.

При фиксированной полой стопе наиболее частой операцией до последнего времени была клиновидная или серповидная по Куслику резекция среднего отдела стопы с образованием тройного артродеза. Операции на скелете стопы в большинстве случаев дополняют по показаниям вмешательствами на мягких тканях: рассечением подошвенного апоневроза, пересечением на подошве сухожилия длинной малоберцовой мышцы (чем устраняется супинирующее влияние на пятку и оттягивание книзу I плюсневой кости) с последующим подшиванием его проксимального конца к короткой малоберцовой мышце или к кубовидной кости, пересадкой длинного разгибателя большого пальца в поперечный канал позади головки I плюсневой кости.

Г.И.Илизаров и соавт. (1983, 1987) разработали новый способ устранения эквинополой деформации, основанный на удлиняющей остеотомии или удлиняющем артродезе таранноладьевидного и пяточно-кубовидного суставов посредством аппарата Илизарова. Операция показана при деформации стопы средней и тяжелой степени выраженности и значительной инфлексии ее.

Техника операции следующая

Придав положение максимального тыльного сгибания стопе, через пяточную кость проводят две взаимно перекрещивающиеся спицы. Последние крепят в натянутом состоянии в полукольце, которое устанавливают параллельно продольной оси пяточной кости. Через все плюсневые кости вблизи головок проводят две перекрещивающиеся спицы и в натянутом состоянии крепят к полукольцу, устанавливаемому выпуклостью к тылу. Для предупреждения прорезывания мягких тканей спицами в процессе растяжения продольного свода стопы перед их проведением создается запас кожи в сторону, противоположную направлению сил дистракции.

Обе дуги на стопе соединяются шарнирно плоскими или винтообразными приставками, являющимися боковыми сторонами треугольника. При этом дистальные приставки располагаются параллельно продольной оси костей переднего отдела стопы, а проксимальные — пяточной кости. Обе приставки вблизи полукольца с каждой стороны соединяются также шарнирно-дистракционными стержнями, образуя вместе с пластинчатыми приставками равнобедренные треугольники, вершины которых должны совпадать с вершиной угла инфлексии стопы.

Уровень выполнения остеотомии для устранения эквинополой деформации определяется исходя из характера изменений в суставе Шопара. При отсутствии в суставе болей и рентгенологических признаков артроза исправление деформации осуществляют за счет удлиняющей остеотомии, линия сечения которой проходит через передний отдел пяточной и шейку таранной кости.



Рис. 17.1. Двусторонняя эквинополоварусная деформация стоп у больного Б.
а — вид больного и стоп до лечения; б — устранение деформации стоп с помощью шарнирно-дистракционных аппаратов Волкова—Оганесяна. в — вид больного и стоп через 7 лет: все виды деформации переднего и среднего отделов стоп полностью устранены.


Разрез производят на тыльно-наружной поверхности стопы. На 4—5-й день начинают дистракцию по 0,25 мм 4—5 раз в сутки по стержням, установленным на боковых поверхностях стопы, и тракции переднего отдела в тыльную сторону. В зоне остеотомии образуется клиновидный, а затем трапециевидный регенерат, основанием обращенный к подошвенной поверхности.

При явлениях артроза в суставе Шопара исправление деформации осуществляется за счет растяжения данного сустава после экономного удаления хрящевого покрытия с суставных поверхностей. В послеоперационном периоде кости в зоне таранно-ладьевидного и пяточно-кубовидного суставов удерживаются в плотном контакте 7—10 дней. Затем осуществляется устранение деформации за счет растяжения продольного свода стопы и перемещения ее переднего отдела в тыльную сторону до нормокоррекции. Дистракцию проводят по стержням, установленным по внутреннему и наружному краям стопы. Одновременно производят тракцию к тылу за дистальное полукольцо на голени.

При затруднении полного низведения пятки выполняют закрытую ахиллотомию, подкожное рассечение подошвенного апоневроза ближе к месту прикрепления к пяточной кости. В процессе устранения деформации стоп исправляется порочная установка пальцев. После снятия аппарата образованный клиновидной формы костный регенерат в зоне таранно-ладьевидного и пяточно-кубовидного суставов,' являясь как бы распоркой, препятствует рецидиву деформации.

Результаты лечения больных методом чрескостного остеосинтеза во многом определяются правильным ведением послеоперационного периода (лечебная гимнастика для пальцев, применение стоподержателя, возвышенное положение конечности, постепенно возрастающая функциональная нагрузка стопы). После снятия аппарата разрешают больным ходить в обычной, желательно более жесткой, кожаной обуви.

Хирургия стопы
Д.И.Черкес-Заде, Ю.Ф.Каменев