Паралитическая косолапость

Для этой деформации характерна варусная установка стопы, изолированная либо в комбинации с эквинусной установкой. Развивается в результате выпадения функции малоберцовых мышц, а при наличии эквиноварусной деформации паралич распространяется на переднюю группу мышц голени. Причины поражения могут быть самыми различными: повреждение седалищного и малоберцовых нервов в результате резаных и огнестрельных ран, полиомиелит, энцефалит, болезнь Литтла, а также тяжелые гнойно-деструктивные процессы на стопе, сложные и неправильно леченные вывихи, переломовывихи голеностопного и других суставов заднего отдела стопы.

Клинические признаки: атрофия мышц голени, отсутствие активных пронационных движений вокруг горизонтальной переднезадней оси стопы, отсутствие активного разгибания ее, наличие характерных компонентов деформации (варуса, подошвенного сгибания, торсии дистального конца голени внутрь).

Устойчивость косолапости определяют следующим образом. Компонент аддукции устраняется отведением кнаружи переднего отдела стопы. Важно избегать ложной коррекции, когда отведение переднего отдела стопы достигается не в таранно-ладьевидном суставе, а между ладьевидной и клиновидными костями и в суставе Лисфранка. Чтобы избежать ложной коррекции, захватывают заднюю часть стопы между большим и указательным пальцами. Большой палец располагают впереди латеральной лодыжки, установив его снаружи на головку таранной кости. Пальцами другой руки отводят передний отдел стопы. Если отведение переднего отдела стопы произошло в таранно-ладьевидном суставе, шейка таранной кости погружается в глубину. Конская установка стопы корригируется устранением ее подошвенного сгибания. При исследовании проверяют положение бугра пяточной кости. Если при попытке тыльного сгибания стопы бугор не опускается, а остается на месте, то подошвенное сгибание стойкое. Выведение переднего отдела стопы из подошвенного сгибания при неопущенной пятке является ложной коррекцией.

В зависимости от устойчивости паралитической косолапости, ее выраженности, образа жизни и трудоспособности больного применяют или комплексное консервативное лечение, или оперативное, либо комбинированное. Консервативные методы (лечебная физкультура, этапные гипсовые повязки, парафиновые или грязевые аппликации) используют и как подготовку к операции и в последующем послеоперационном периоде, и как самостоятельный вид лечения больных.

Важным элементом лечения паралитической косолапости являются сухожильно-мышечные пересадки, которые производят для создания активного противодействия возникновению супинационной установки стопы. Успешное восстановление равновесия между пронаторами и супинаторами в ряде случаев возможно лишь после предварительного удлинения пяточного сухожилия, рассечения связочно-капсульного аппарата по внутренней поверхности стопы и др. После устранения контрактуры стопы чаще всего производят пересадку задней большеберцовой мышцы. Если варусный компонент не выражен, то сухожилие мышцы пересаживают на основание III плюсневой кости (или на латеральную клиновидную), а при выраженном варусном компоненте — на основание V плюсневой кости [Мовшович И.А., 1983]. При недостаточной силе указанной мышцы производят пересадку сухожилия передней большеберцовой мышцы.

Не рекомендуется производить пересадку сухожилия длинного разгибателя большого пальца, так как это ослабляет поднимание передневнутреннего края стопы; кроме того, эта мышца очень слаба и оказывает недостаточное противодействие супинации стопы. Сухожильно-мышечные пересадки на стопе многие хирурги сочетают с выполнением трехсуставного артродеза.

В последние годы лечение нефиксированных форм паралитической косолапости все чаще проводят с помощью дистракционного метода.

Больная Ш., 31 года, поступила в ЦИТО на лечение по поводу эквиноварусной деформации правой стопы с явлениями дистального вялого пареза правой нижней конечности. В полуторагодовалом возрасте перенесла полиомиелит, который стал причиной поражения стопы. В 9-летнем возрасте проведено оперативное вмешательство на мягких тканях, но без эффекта, деформация стопы прогрессировала. При осмотре определялась выраженная деформация правой стопы, при ходьбе больная нагружала тыльно-наружную поверхность стопы (рис. 17.2, а).

Под наркозом на правую стопу наложен шарнирно-дистракционный аппарат Волкова—Оганесяна (рис. 17.2, б). Коррекция деформации начата через 1 нед после операции и продолжалась 3 мес, еще 2 мес продолжалась стабилизация достигнутой коррекции в аппарате с одновременным проведением движений в голеностопном суставе.


Рис. 17.2. Эквиноварусная деформация правой стопы у больной Ш.
а — вид больной и стоп до лечения; б — устранение деформации стопы с помощью шарнирно-дистракционного аппарата Волкова—Оганесяна; в — вид больной через 8 лет: деформация правой стопы полностью устранена.


После снятия аппарата заказана ортопедическая обувь, наложен гипсовый сапожок.

Осмотрена через 8 лет: сохраняется исправленная форма стопы, пациентка пользуется обычной обувью с жестким корсетом по типу вкладного башмачка. Ходит с полной нагрузкой на все отделы стопы (рис. 17.2, в).

Хирургия стопы
Д.И.Черкес-Заде, Ю.Ф.Каменев