Открытые переломы конечностей

Открытые переломы крупных сегментов конечностей представляют собой прямую угрозу для жизни пострадавшего, так как вследствие повреждения кожных покровов имеется контаминация (обсеменение) раны микробами, которые находят в зоне перелома прекрасную среду для своего развития — излившуюся кровь, размозженные мышцы, надкостницу, инородные тела, костные осколки.

С древнейших времен проблема лечения открытых переломов привлекала большое внимание, так как в доантисептическую эру во многих случаях они приводили к быстрому распространению инфекции и гибели раненого от сепсиса. Распятые на кресте преступники, а позднее ранние христиане, погибали в Древнем Риме от шока и сепсиса вследствие открытых переломов обеих голеней, так как голени пробивали массивным железным штырем через дистальные метаэпифизы большеберцовых костей.

В XIX веке летальность при открытых переломах голени или бедра составляла более 30% и единственным выходом была ампутация конечности, особенно при огнестрельных переломах Лейб-хирург Наполеона Ларрей на Бородинском поле боя лично сделал за сутки более 150 ампутаций. Эра современной антисептической хирургии началась с работы Дж. Листера (1870-71 гг.), который благодаря использованию карболовой кислоты в качестве антисептика, добился для своего времени блестящего результата при оперативном леченииоткрытых переломов голени — ни одной ампутации у более чем 100 пострадавших с летальностью 2%.

Следующим этапом в лечении открытых переломов были разработка и внедрение принципов хирургической обработки ран. Иссечение нежизнеспособных тканей впервые было провозглашено французским хирургом Пьером Дезо в 70-х гг. 19 века и с немецкой пунктуальностью было сформулировано П. Фридрихом в 1898 г. Иммобилизацию переломов осуществляли с помощью гипсовых повязок.

В XX веке этапами лечения открытых переломов были открытие антибиотиков (пенициллина) Флемингом и разработка внеочаговой иммобилизации спицевыми и стержневыми аппаратами, основоположниками которых являются Г.А. Илизаров в России и Чарнли в Великобритании. Особенно остро проблема лечения открытых огнестрельных переломов стояла во время I и II мировых войн, когда число раненых с подобными переломами исчислялось миллионами.

После Второй мировой войны, казалось бы, можно было успокоиться, но быстрая автомобилизация населения мира вновь привела к росту открытых переломов, которые теперь в основном наблюдались в рамках политравмы. Эта ситуация потребовала пересмотреть многие подходы к лечению этих повреждений и учитывать не только сам перелом, но и общее состояние пострадавшего и его взаимоотношение с другими повреждениями, как полостными, так и других сегментов ОДА. Из значимых работ здесь можно отметить работы А.В.Каплана, О.Н. Марковой, Tscherne H. (1984), Gustilio R., Anderson Y. (1976).

К сожалению, до сих пор открытые переломы при политравме рассматриваются многими (в основном отечественными) авторами, вместе с закрытыми переломами, не делая между ними различий и давая единые рекомендации для тех и других. Это принципиально неверно, особенно при установлении показаний к оперативному лечению.

При закрытых переломах, кроме некоторых исключений (повреждение магистральных сосудов, психомоторное возбуждение с угрозой перфорации кожи), хирургическую иммобилизацию отломков выполняют по относительным показаниям с целью профилактики развития гипостатических осложнений, облегчения лечения сопутствующих повреждений и облегчения ухода за тяжелыми больными.

При открытых переломах оперативное пособие состоит из двух частей - первичной хирургической обработки и стабилизации, т.е. устранения патологической подвижности, костных отломков. Первая часть (хирургическая обработка) проводится по абсолютным показаниям с целью предупреждения развития раневой инфекции, особенно анаэробной, которая представляет угрозу жизни пострадавшего.

Вторая часть (иммобилизация отломков) также играет важную роль, так как в отличие от просто хирургической обработки раны мягких тканей подвижные отломки костей постоянно травмируют мягкие ткани в зоне перелома, вызывая нарушение их кровоснабжения и способствуя развитию инфекции, некрозов кожи, перфорации кожных покровов отломками.

Лечение открытых переломов при политравме более сложное и ответственное, чем при изолированных аналогичных переломах в силу следующих причин.

1. Открытые переломы с обширными повреждениями мягких тканей (II—III степени по классификации АО, III степени по классификации Gustillio) встречаются в 2—3 раза чаще, чем при изолированной травме. Известно, что чем больше повреждены мягкие ткани, тем хуже исход лечения и больше осложнений.

2. У более половины пострадавших повреждения кости также носят сложный характер (тип ВЗ — СЗ по АО), что затрудняет иммобилизацию перелома.

3. Открытые переломы у 40% сочетаются с закрытыми ипси- или контралатеральными переломами, что также затрудняет иммобилизацию и требует индивидуальных решений.

4. Кожные покровы конечностей у пострадавших с политравмой значительно загрязнены и обсеменены микроорганизмами, что понятно, если вспомнить основной механизм сочетанных травм — наезд автомобилей на пешеходов, автоаварии и падение с высоты.

Изучение состава микрофлоры 3 сегментов конечностей (бедро, голень, стопа) методом «бактотест» на 1, 3, 5 и 10-е сутки пребывания больного в стационаре (48 больных) показало, что основу ее микробного сообщества составили коагулазонегативные стафилококки, представленные 6-ю видами: Staphylococcus simulans, S. warneri, S. epidermidis, S. hominis, S. saprophyticus, S. auricularis.

Средняя обсемененность составила 10-25 колоний на 1 см2, что на 90% больше нормы. В связи с этим необходимы более высокие требования к дезинфекции и изоляции кожных покровов у пострадавших с сочетанной травмой.

5. Наличие повреждений внутренних органов, требующих экстренных операций первой очереди и длительной инфузионно трансфузионной реанимационной терапии, не позволяет у 30%пострадавших «уложиться» в оптимальные сроки хирургической обработки (первые 6 ч после травмы).

6. Повреждения магистральных сосудов наблюдаются почти в 2 раза чаще, чем при изолированных аналогичных открытых переломах.

7. Относительно часто встречаются дефекты мягких тканей и отслойки кожи и клетчатки, что затрудняет укрытие кости, особенно на голени и стопе.

По локализации открытых переломов при политравме абсолютным лидером являются открытые переломы голени (55,2%), на втором месте — открытые переломы бедра (25,3%), затем плечо (9,4%), предплечье (4,8%), кисть (1,9%) и стопа (2,2%), надколенник (0,1%). Около 15% повреждений были внутрисуставными. Наиболее часто повреждался коленный сустав, затем локтевой и голеностопный.

Первичная хирургическая обработка открытого перелома — наиболее важный момент в лечении, от которого зависит, разовьется ли инфекция в ране или нет. Обработку начинают со стерилизации кожи конечности. Вначале конечность обильно намыливают жидким мылом и обмывают проточной водой. При большом загрязнении эту процедуру приходится повторять 2—3 раза. После этого сбривают волосы и вновь обмывают и вытирают стерильной пеленкой. Затем ногу или руку вместе с раной обертывают стерильным бинтом, пропитанным раствором йодо-пирона или йодоната на 20—30 мин. Это обеспечивает полную стерилизацию кожи.

Если состояние пострадавшего не позволяет произвести хирургическую обработку открытого перелома, то мы обкалывали края раны антибиотиком широкого спектра действия и закрывали рану повязкой с антисептиком (хлоргексидин, йодинол), что позволяло отсрочить первичную хирургическую обработку до 24 ч с момента травмы (рис. 3-12).

Целями хирургической обработки является удаление грязи из раны, нежизнеспособных и загрязненных тканей, инородных тел, вскрытие карманов и обеспечение хорошего дренирования раны, остановка кровотечения, укрытие кости мягкими тканями. Операцию выполняют под проводниковой или общей анестезией. Иссечение краев и дна раны начинают с кожи. Оно должно быть экономным, особенно на голени и стопе, где имеется дефицит кожи. Рассечение раны для вскрытия карманов, которое широко пропагандировалось прежде, в настоящее время делают очень экономно или не делают вовсе, поскольку всегда можно дренировать карман двухпросветным дренажем с последующим постоянным промыванием.

Фасцию рассекают вдоль, сильно ушибленные и загрязненные мышцы иссекают. Показателем жизнеспособности мышцы является розовый цвет, кровоточивость и способность к сокращению. Последнее проверить не всегда возможно, если мышца ушиблена на большом протяжении или если операцию выполняют под спинно-мозговой анестезией.

Сухожилия необходимо беречь. Загрязненные и разволокненные участки очень экономно очищают острым скальпелем. Костные осколки стараются максимально сохранить. Удаляют только свободные мелкие (до 1— 2 см длиной) кортикальные осколки. Если крупный осколок загрязнен и лишен связи с мягкими тканями, то его вынимают, грязь тщательно соскабливают острым долотом до чистой кости, после чего помещают в раствор хлоргексидина на 20 минут, а затем укладывают на место.

Все инородные тела (камни, щепки, куски одежды и прочее), попадающие по ходу хирургической обработки удаляют. Исключениеделают для металлических инородных тел (пуль), если их нельзя обнаружить в ране и они находятся где-то в толще мышц. Их удаление лучше отложить до перевода в отделение множественной и сочетанной травмы.

По ходу операции производят тщательный гемостаз термокаутером. После удаления всего загрязненного, нежизнеспособного, размятого рану несколько раз промывают из груши 3% раствором перекиси водорода и раствором хлоргексидина. Затем все участники операции меняют перчатки, операционное белье и инструменты и приступают к стабилизации перелома.

Стабилизация открытого перелома - необходимое условие для восстановления микроциркуляции надкостницы, мышц, клетчатки и кожи и, в конечном итоге, заживления раны. Она обеспечивает ликвидацию «мертвого пространства» (полости). Прекращается спазм сосудов и начинается пролиферация антител, макро- и микрофагов. Облегчается уход за тяжелопострадавшим, транспортировка его на диагностические процедуры, расширяются возможности ранней реабилитации и мобилизации больного.

При выборе способа стабилизации учитывают общее состояние пострадавшего, предстоящие полостные операции, взаимное влияние других повреждений, характер повреждения мягких тканей и кожи, тип перелома и его локализацию.

Обширные повреждения мягких тканей и их загрязнение являются показанием к внеочаговой фиксации. Мы предпочитаем стержневые аппараты, так как они быстро накладываются и дают хорошую стабильность. Костные отломки перед наложением фиксируют в правильном положении костодержателем, а рану зашивают после наложения аппарата. В опытных руках при остеосинтезе переломов голени аналогичный результат получают при помощи спицевого аппарата Илизарова, но полный монтаж его занимает больше времени, а упрощенные модели не всегда дают необходимую стабильность. Для внеочагового остеосинтеза переломов бедра аппарат Илизарова мало пригоден, особенно у тучных пациентов. Наложение его технически сложно и занимает много времени. После операции требуется специальная укладка в постели, ранние движения мышцами бедра затруднены из-за болей и прохождения спиц через мышцы.

Таблица 3-5. Выбор метода первичной фиксации открытых переломов у больных с сочетанной травмой в зависимости от тяжести травмы

Тип открытого перелома	Тяжесть травмы по шкале ISS
	< 25	26-40	41-75
I степень	Любой вид стандартного или малоинвазивного остеосинтеза	АНФ	Гипс, скелетное вытяжение
II степень	Любой вид стандартного или малоинвазивного остеосинтеза	АНФ	То же
III степень	Малоинвазивный остеосинтез	АНФ	Тоже
IV степень	Ампутация лоскутным способом	Ампутация по типу ПХО	Ампутация по типу ПХО

Мы считаем, что методом выбора для внеочагового остеосинтеза открытых переломов бедра и плеча являются стержневые аппараты.

Клинический пример:
Больной С, 24 лет, 17.12.03 был сбит автомобилем. Получил СТ: ушиб головного мозга средней степени тяжести (ШКГ — 12 баллов), открытый оскольчатый перелом левого бедра с полным открытым вывихом левой голени кпереди (рис. 3-13 , а ), размозжением мягких тканей бедра и голени, шок II ст. В течение 5 ч удалось стабилизировать гемодинамику, больной был взят в операционную, где проведена ревизия раны бедра, первичная хирургическая обработка, закрытое вправление вывиха голени, репозиция и фиксация одноплоскостным аппаратом наружной фиксации (рис. 3-13, б).

Рана ушита наглухо, установлены двухпросветный дренаж и проточнопромывная система. Кожная рана бедра и голени зашита только частично из-за дефекта кожных покровов. Проводилась антибиотикотерапия, общее интенсивное лечение. Дренаж из раны удален через 20 дней, на 25-й день выполнена аутодермопластика по Тиршу раны бедра 14x6 см. Окончательно все раны зажили в конце января 2004 г. Для того чтобы начать движения в коленном суставе и в связи с полным отсутствием признаков консолидации, через 1,5 мес с момента травмы было решено заменить АНФ на дистальный блокируемый штифт. 11.02.04 проведена операция: 1. демонтаж АНФ бедро—голень, редрессация левого коленного сустава (после снятия аппарата появилась грубая патологическая подвижность в зоне перелома и отломки сместились); 2. закрытый блокируемый остеосинтез дистальньш бедренным штифтом DFN (рис. 3-13, в, г). В послеоперационном периоде в течение 6 суток получал тиенам по 2,0 г в сутки.




рис. 3 13.

Заживление первичное. С 4-го дня начал разрабатывать движения в коленном суставе. Госпитализирован для удаления штифта в апреле 2005 г. Перелом рентгенологически и клинически сросся, (рис. 3-13 д, е). Коленный сустав полностью стабилен. Ходит свободно, не хромая. Разгибания в коленном суставе - 180°, сгибание 80°. Работает водителем.

Послеоперационному дренированию мы уделяли самое тщательное внимание, и оно было выполнено у всех больных с погружным остеосинтезом и при обширных повреждениях мягких тканей, особенно на бедре. Дренирование не было выполнено только у 12,2% пострадавших с точечными и небольшими ранами в зоне перелома, если при рассечении кожи и фасции не было признаков повреждения подлежащих мышц. У всех больных, которым выполнен погружной остеосинтез, производили активное дренирование по Редону (рис. 3-14).

Если не было уверенности в полном удалении нежизнеспособных тканей, а также при обширном загрязнении мы дренировали раны двухпросветным дренажем по Каншину с установкой промывной системы для постоянного промывания в послеоперационном периоде (рис. 3-15) или осуществляли комбинированное дренирование по Клюквину, которое позволяло одновременно промывать лекарственными растворами костно-мозговой канал, костные отломки и поврежденные мягкие ткани.

Восстановление кожных покровов. Завершая операцию первичной хирургической обработки открытого перелома, всегда вставал вопрос, ушивать или оставить открытой рану. Во всех случаях, независимо от способа стабилизации костных отломков мы старались укрыть кость мягкими тканями. Если края раны сводились свободно, без значительного натяжения кожи, то после дренирования области перелома мы ушивали рану наглухо. Если концы раны сводились с трудом, имелось натяжение кожи или был дефект кожи, то мы перемещали кожный лоскут для укрытия места перелома. Образовавшуюся на месте послабляющих разрезов рану после «созревания» грануляций закрывали путем выполнения кожной пластики расщепленным кожным лоскутом.

При обширном загрязнении раны, особенно землей, навозом и опасностью развития анаэробной инфекции, отсутствием уверенности в полном иссечении нежизнеспособных тканей, наложение швов противопоказано. В этих случаях рану оставляют открытой, костные отломки стабилизируют аппаратом наружной фиксации. На дно раны укладывают капиллярный дренаж (подключичный катетер), который пришивают к здоровой коже. Рану рыхло тампонируют салфетками, смоченными иодинолом.

Через капиллярный дренаж 2— 3 раза в сутки вводят по 20 мл иодинола в течение 2-3 сут. На 3-й сутки делают перевязку и решают вопрос об укрытии кости мягкими тканями. Если нет нагноения, а состояние пациента стабильное и существенно улучшилось с момента поступления, то в условияхоперационной выполняют вторичную хирургическую обработку, во время которой иссекают нежизнеспособные участки мышц, фасции.

Удаляют мелкие костные осколки и инородные тела, не замеченные при первичной хирургической обработке. Мышцы мобилизируют и укрывают ими костные отломки и зону перелома с наложением редких швов. Кожную рану не зашивают и укрывают гелиевой повязкой супрасорб «Н» с целью добиться вторичного заживления во влажной среде. После заполнения раны грануляциями делают кожную пластику расщепленным лоскутом. Если при контрольной перевязке на 2—3-й день имеются обширные некрозы и невозможно укрыть кость мышцами (например, в нижней трети голени), то рану укрывают гелиевой повязкой супрасорб «Н» или «G» и проводят дальнейшее лечение во влажной среде. Гелиевые повязки предупреждают высыхание и некрозы кости и ее последующую секвестрацию. Кость быстро покрывается грануляциями, наползающими с краев раны. В дальнейшем рану закрывают расщепленным кожным трансплантатом.

Антибиотикотерапия является «краеугольным камнем» лечения открытых переломов. Она являлась частью общей антибиотикопрофилактики политравмы и начиналась сразу после поступления пострадавшего в реанимационное отделение в соответствии с риском развития инфекционных осложнений. Схема антибактериальной терапии зависела, прежде всего, от степени опасности контаминации бактериями, их вирулентности и толерантности к антибиотикам, степени опасности развития нагноительных процессов внутренних органов. В соответствии с этими положениями все сочетанные травмы были разделены на следующие группы. 1-я группа — все повреждения закрытые, 2-я группа — открытые повреждения без вскрытия желудочно-кишечного тракта, без обширного повреждения и загрязнения мышц, разрывов мочевого пузыря и уретры, с аспирацией, назальной и ушной ликвореей, 3-я группа — открытые повреждения с вскрытием желудочно-кишечного тракта, обширным повреждением и загрязнением мышц конечностей и туловища, множественные инородные тела, открытые травмы с повреждением магистральных сосудов) и факторов риска развития инфекции: 1а — факторы риска отсутствуют; 16 — факторы риска с вероятностью развития инфекции до 50% (возраст старше 60 лет, кома I-II, охлаждение в момент травмы, интубация и искусственная вентиляция легких более 6 ч, сопутствующие терапевтические заболевания); 1в — факторы риска с вероятностью развития инфекции выше 50% (ушибы иателектазы легких, трахеостомия и искусственная вентиляция легких более 2 суток, аспирация, респираторный дистресс-синдром взрослых). Все пострадавшие с открытыми переломами обычно относятся ко 2 и 3-й группе. Во 2 й группе существенное значение имела граммположительная микрофлора, прежде всего стафилококк. Однако при наличии факторов риска 16 и 1в, преобладала граммотрицательная микрофлора. Предпочтение отдавали цефалоспоринам второго, третьего поколения (зинацеф, клафоран), антипсевдомонадным пенициллинам, а при большой площади повреждений и множестве «входных ворот» для инфекции — фторхинолонам и тиенаму. В 3-й группе использовали антибиотики третьего поколения и выше, активные в отношении грамположительной и грамотрицательной микрофлоры, а также в отношении анаэробов. Антибиотики сочетали с метронидазолом. Из способов введения антимикробных препаратов приоритет отдавали внутривенному введению, поскольку это являлось необходимой частью интенсивного лечения тяжелопострадавших. Правильное назначение антибиотиков и современных антисептиков, таких как лавасепт позволило пересмотреть некоторые классические установки лечения открытых переломов и применить погружной остеосинтез при открытых переломах III степени.

Иммунокорригирующая терапия необходима у наиболее тяжелых пострадавших с индексом ISS более 32 баллов. Назначение иммунокорригирующей терапии в ранние сроки после операции, сразу после выведения больного из шока (во 2—3-й сутки), преследовало цель быстрого восполнения дефицита иммунорегулирующих гуморальных факторов, обеспечивающих ускорение дифференцировки, т.е. восстановление функциональной активности иммунокомпетентных клеток. Это достигалось введением концентрированных глобулинов (иммуноглобулины для внутривенного введения), способных связывать эндотоксины, блокировать рецепторы токсинов, иммунных антибактериальной и свежезамороженной донорских плазм, тимических гормонов и миелопептидов.

Инфекционные процессы, сопровождающие сочетанные травмы, вызывали серьезные нарушения внутренней среды организма, которые обуславливали необходимость интенсивной инфузионной терапии, которая позволяла уменьшить интоксикацию, благодаря гемодилюции (разведение токсинов), введению дезинтоксикационных средств (адсорбция токсинов), форсированному диурезу (выведение токсинов).

Предупреждение и лечение травматического и интраоперационного повреждения мягких тканей конечностей. У пострадавших с сочетаннои травмой в результате обширного повреждения мягких тканей конечностей в кровоток поступают биологически активные вещества — медиаторы иммунных реакций (цитокины—интерлейкины, фактор опухолевого некроза (TNF), интерфероны, фибронектин, факторы роста, хемотаксические факторы; эйкосаноиды и др.), чтобы обеспечить защиту организма от агрессии. При нормальной, ауторегулируемой иммунной реакции (воспаление или уничтожение чужеродных и поврежденных «родных» тканей) происходит увеличение производства энергии, возникает защитная лихорадочная реакция, стимулируется регенерация поврежденных тканей. Однако когда медиаторы образуются в избытке, что характерно для посттравматического воспалительного ответа, происходит деструкция тканей вместо регенерации и возникают интерстициальные отеки вместо локализации повреждающего фактора.

Современные принципы ведения больных с политравмой подразумевают нормализацию кровообращения, дыхания, метаболизма, обеспечение энерготрат, которые осуществляются путем проведения инфузионной, трансфузионной и антибактериальной терапии и мероприятий по стабилизации костных отломков. Однако эти меры не в состоянии предотвратить массивное поступление в кровоток и ткани биологически активных веществ кининового, комплементарного, свертывающее-фибринолитического и цитокинового ряда, а это может привести к выраженному отеку поврежденной конечности, развитию выраженного болевого синдрома, температурной реакции и в итоге к некрозу мягких тканей. Мы разработали способ лечения травматического и интраоперационного повреждения мягких тканей конечностей у пострадавших с политравмой.

Задачей данного изобретения являлось подавление избыточной продукции калликреин-кининовой системы, а следовательно, избыточной продукции цитокинов, способствующее предупреждению отека поврежденной конечности, развития выраженного болевого синдрома, температурной реакции и некроза мягких тканей.

Поставленную задачу мы решили так, что в способе лечения последствий травматического и интраоперационного повреждения мягких тканей конечностей у больных с политравмой путем проведения инфузионной, трансфузионной, антибактериальной терапии и стабилизации костных отломков, больному дополнительно вводили апротинин, в качестве которого использовали аордокс или ангитрил, причем аордокс вводили в первые сутки после травмы в количестве 500 000 ЕД и перед операцией 500 000 ЕД, далее 200 000 ЕД каждые 8 ч в течение 2 сут, а ингитрил вводили одномоментно в первые сутки после травмы и перед операцией в количестве 150 ЕД, далее по 150 ЕД ежедневно в течение 2—3 дней. Ингибитор протеаз апротинин (гордокс, контрикал, ингитрил) инактивирует протеиназы (плазмин, кининогеназы, трипсин, химотрипсин и др.) в плазме крови и тканях организма. Мы применили этот способ у 65 больных с политравмой в раннем периоде сочетаннои травмы, интраоперационно и в раннем послеоперационном периоде.

Применение апротинина внутривенно с целью подавления избыточной активности калликреин-кининовой системы, а следовательно, избыточной продукции цитокинов привело к следующим клиническим результатам.

1. Снижение температурной реакции.

2. Отсутствие послеоперационного отека конечности у 21 пострадавшего. В 44 случаях отек оперированной конечности был минимальный.

3. Значительное снижение послеоперационного болевого синдрома у всех больных, что позволило сократить количество введений наркотических анальгетиков в 2 раза.

4. Заживление ран первичным натяжением и ограничение распространения некрозов кожи у 92 %больных.

Открытые переломы с повреждением сосудов и нервов. Магистральные сосуды требуют восстановления, поэтому в случае их повреждения заранее привлекают к операции сосудистого хирурга. Сосудистый шов накладывают только после хирургической обработки и стабилизации отломков костей. Мелкие артерии и вены перевязывают кетгутом или викрилом. Сшитые магистральные сосуды должны быть укрыты мягкими тканями. Кожу ушивают наглухо с введением дренажа.

Поврежденные магистральные сосуды не сшивают и не делают их пластики в следующих случаях: 1) если с момента травмы прошло более 6 ч и налицо стойкая ишемия дистального отдела конечности; 2) повреждения сосудов на фоне тяжелых сосудистых заболеваний (диабет, атеросклероз и т.п.); 3) массовые несчастные случаи в чрезвычайных ситуациях (землетрясения, военные действия); 4) у крайне тяжелых пациентов с политравмой, имеющих 3 опасных для жизни повреждения, выживание которых сомнительно (индексISS более 40 баллов). В этих случаях выполняют ампутацию конечности.

Концы пересеченных нервов сближают между собой двумя—тремя периневральными швами. Восстановление нервов выполняют после полного заживления раны через 1— 2 мес после травмы.

Открытые повреждения суставов могут быть в виде ран, проникающих в сустав, открытых вывихов и открытых внутрисуставных переломов.

Раны, проникающие в сустав, в большинстве случаев наблюдаются в области коленного сустава. Они могут сопровождаться частичным или полным повреждением собственной связки надколенника, переломами надколенника. Хирургическую обработку проводят по тем же принципам. Для ревизии сустава рану после иссечения краев расширяют вдоль с огибанием надколенника. Коленный сустав обильно промывают, проводят гемостаз. После смены перчаток, белья и инструментов поврежденную собственную связку надколенника сшивают П-образными лавсановыми швами. Сустав послойно ушивают наглухо. Только при значительном загрязнении и отсутствии уверенности в радикальности обработки в сустав вводят тонкий двухпросветный дренаж для постоянного промывания.

Открытые вывихи наблюдаются в области локтевого, коленного суставов, межфаланговых и пястно-фаланговых суставов, на стопе -в суставе Лисфранка, Шопара, 1-м плюснефаланговом суставе, подтаранном суставе. Клиника достаточно яркая и в большинстве случаев диагноз можно поставить клинически. Рентгенограмма подтверждает диагноз. Вправление вывиха до хирургической обработки допускается только в тех случаях, когда имеются явные признаки ишемии дистального отдела конечности. Это почти исключительно наблюдается при вывихах голени в коленном суставе. В остальных случаях вправление проводят после 1-го этапа хирургической обработки, осмотрев и промыв сустав и убедившись, что все мелкие инородные тела удалены. В противном случае их можно не заметить и они станут причиной гнойного артрита. Нестабильные вывихи пальцев кисти и стопы фиксируют трансартикулярно спицами Киршнера, вывихи в коленном, локтевом и лучезапястном суставах - аппаратом Илизарова, чтобы обеспечить постоянное наблюдение за состоянием сустава. Гипсовые лонгеты могут использоваться только у крайне тяжелых больных, когда лимит времени ограничен. Открытые внутрисуставные переломы и переломовывихи являются результатом высокоэнергетической травмы и представляют трудную задачу для лечения.Хирургическую обработку производят по общим принципам в полном объеме. Если пациент стабильный, то восстанавливают суставную поверхность и фиксируют перелом винтами и пластиной.

Клинический пример.
Больной Г., 18 лет, поступил в реанимационное отделение НИИСП им. Н.В.Склифосовского через 1,5 ч с момента получения травмы в автоаварии. При поступлении больному проводили противошоковые мероприятия и обследование. После обследования установлен диагноз — сочетанная травма: сотрясение головного мозга, ушибленная рана лобной области, перелом 3—7 ребер слева с повреждением ткани легкого, левосторонний пневмоторакс, открытый II степени перелом мыщелков и нижней трети диафиза левого бедра (рис. 3 16, а, б, в, г). Под местной анестезией больному произведено дренирование левой плевральной полости. Через 12 ч, после стабилизации общего состояния пострадавшего и купирования левостороннего пневмоторакса больной взят в операционную, где под спинномозговой анестезией больному произведена операция — первичная хирургическая обработка раны открытого перелома бедра и остеосинтез бедра опорной мыщелковой пластиной АО с костной аллопластикой кортикальными и губчатыми лиофилизированными трансплантатами, так как был дефект костной ткани (по-видимому, крупный костный осколок остался на месте ДТП). Операция закончена дренированием послеоперационной раны по Редону. Рана ушита наглухо.

В раннем послеоперационном периоде больному проводили антибактериальную, инфузионно-трансфузионную терапию, гордокс назначали по схеме в течение 2 суток после операции. Ранний послеоперационный период протекал гладко. Швы сняты на 14-е сутки после операции. Заживление послеоперационной раны первичным натяжением. Через 3 нед после операции больной активизирован с дополнительной опорой на костыли. На 24-е сутки на ультразвуковой допплерографии у больного выявлен окклюзионный тромбоз общей бедренной вены слева. Проводили антитромботическое лечение.

На 36-е сутки больной в удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное лечение. Больной наблюдался амбулаторно. Перелом бедра сросся через 8 мес. Больной вернулся к учебе в институте. Ходит без хромоты. Боли не беспокоят. Однако сформировалась стойкая разгибательная контрактура левого коленного сустава (рис. 3-17).

Через 1,5 года после травмы больной госпитализирован повторно. Произведена операция — удаление пластины АО из левого бедра, артролиз, миолиз мышц левого бедра (рис. 3-18 а, б, в ). В результате этой операции удалось достигнуть сгибания в левом коленном суставе до угла 90°. Поэтому отдаленный результат лечения через 20 мес после травмы расценен как хороший.



Рис. 3-16. Открытый внутрисуставной перелом дистального конца левого бедра у больного Г. а — внешний вид раны; б — рентгенограммы при поступлении; в — то же, после экстренного остеосинтеза опорной мыщелковой пластиной АО; г — то же, перелом сросся.


При большом загрязнении сустава или нестабильном состоянии больного после операции при вывихе в коленном и локтевом суставах накладывают стержневой аппарат наружной фиксации. Суставы дренируют двухпросветными дренажами и ушивают наглухо. Переломовывихи голеностопного сустава фиксируют внутрисуставно спицами, так же, как вывихи в суставах кисти и стопы.


Рис. 3-17. Функция коленного сустава через 1,5 года после травмы.

При открытом переломовывихе в лучезапястном суставе накладывают мини-стержневой аппарат наружной фиксации или аппарат Илизарова.

В.А. Соколов
Множественные и сочетанные травмы