Открытые переломы кисти

Эти виды повреждений но своей частоте занимают второе место среди открытых травм кисти, составляя 40,5%. Они относятся к наиболее тяжелым повреждениям: открытые переломы фаланг — 73,8%, пястных костей — 18,5%, костей запястья — 0,3%, сочетанные т7,4%.

Подавляющее большинство открытых переломов (53,1%) произошло от травм на производстве, 30,7% — от травм в быту,

0,6% — спортивных и 5,6% — от транспортных средств, не уточнено — 10%. Открытые переломы происходят от удара острых частей различных предметов и механизмов, при попадании руки в машины, станки, прессы, валы, жернова, пилы, молотилки, мясорубки и пр. Для распознавания открытых переломов обычно достаточно расспроса и осмотра руки. Уточнить распространенность и степень повреждения костей иногда удается только при рентгенографии или во время хирургической обработки раны.

Первая помощь, как и при всякой ране, предусматривает остановку кровотечения, защиту раны от вторичной инфекции — наложение асептической повязки, шинирование и направление пострадавшего в медицинское учреждение, где ему окажут специальную хирургическую помощь.

При открытых переломах в еще большей степени, чем при закрытых, исход зависит от повреждения мягких тканей, от сохранности скользящего аппарата, кровообращения и иннервации. Немалое значение имеет состояние кожного покрова — возможность закрытия раны, т. е. превращение открытого перелома в закрытый.

В эру антибиотиков и трансплантации тканей, применяя их профилактически при обработке раны и в последующем лечении, хирург имеет несравненно больше возможностей успешного лечения больных с открытыми переломами пальцев и кисти, чем в сороковые годы. Однако опыт показал, что сдвиги не столь значительны, как ожидалось. Оказалось, что антибиотики — не панацея, на них не следует возлагать особых надежд, если не обеспечена чистота раны. Профилактическое применение их при открытых переломах кисти ничтожно снижает процент осложнений. Пластическое замещение изъянов также дает хорошие результаты лишь при надлежащей, хирургической чистоте раны.

В повседневной практике для оценки прогноза и результатов целесообразно придерживаться установленной нами классификации травм: 1) ограниченные; 2) обширные повреждения и 3) разрушения кисти. В основу классификации положены тяжесть, обширность анатомических нарушений и степень функциональных расстройств.

Больных с открытыми ограниченными переломами следует направлять для лечения в травматологические кабинеты поликлиник, в травматологические пункты, обширные повреждения и разрушения кисти — сразу в травматологические или хирургические стационары.

Ограниченные травмы

Открытые ограниченные переломы дистальных фаланг часто сопровождаются повреждением ногтя. Как с ним поступить? Обрабатывать ли под ним рану? Этот вопрос часто неясен для начинающего хирурга. Нужно различать единичные раны, когда ноготь поврежден, но не раздроблен, не отделен от своего ложа; в подобных случаях производится очистка кожи и раны, ноготь сохраняется и служит естественной защитой для раны. При ранах дистальной фаланги, расположенных у ногтевого ложа, когда ноготь частично или полностью вывихнут, и при множественных ранах, когда ноготь раздроблен, следует восстановить целость ногтевого ложа, связанные с подлежащими тканями участки ногтя, сопоставить и уложить в ложе, а оторванные — удалить. При обработке открытых раздробленных переломов дистальных фаланг иссекается ушибленная, размозженная клетчатка и удаляются осколки бугристости дистальной фаланги, не связанные с мягкими тканями, с надкостницей.

Современные хирурги все больше внимания уделяют восстановлению целости ногтевого ложа, кончика пальца и межфалангового сустава. При обработке открытых переломов дистальных фаланг нужно восстановить правильные соотношения отломков бугристости дистальной фаланги и сочленяющихся поверхностей; для этого иногда приходится расширить рану. Когда отломки сопоставлены, их достаточно фиксировать несколькими «матрасными» швами тонкой лески или капроновой нити. Концы нити выводятся на тыльную или ладонную поверхность фаланги, завязываются над пуговицей и удаляются через 3—4 нед. Когда не удается сопоставление или удержание отломков, применяется остеосинтез. После репозиции фаланги восстанавливаются разгибательный аппарат и ногтевое ложе. После обработки открытого перелома на дистальную фалангу накладывается асептическая повязка, которая в большинстве случаев осуществляет и иммобилизацию пальца. Скелетное вытяжение при переломах дистальных фаланг не применяется. Дальнейшее лечение ведется, как при закрытых переломах.

Ограниченные переломы средних и проксимальных фаланг — это внеили внутрисуставные единичные переломы с необширными ранами мягких тканей, в большинстве случаев не затрагивающие сгибательный аппарат пальца (рис. 132). После хирургической обработки раны, сопоставления отломков под контролем зрения эти переломы хорошо заживают и не оставляют последствий.

Штамповщица П., 22 лет, по неосторожности ущемила в станке указательный палец правой руки. Через полчаса в травматологическом пункте — первичная хирургическая обработка раны, сопоставление отломков проксимальной фаланги, глухой шов раны, фиксация тыльной гипсовой лонгетой. Комплексное лечение. Больная была нетрудоспособна в течение 33 дней (рис. 133). Выздоровление с сохранением функции.

Во всех случаях, когда сопоставленные отломки фаланги склонны к повторному смещению, показан чресили внутрикостный остеосинтез.

Ограниченные открытые переломы пястных костей наблюдаются редко; еще реже в этой группе отмечаются сочетанные переломы.

При первичной или отсроченной обработке раны, чаще находящейся на тыльной поверхности, необходимо точно сопоставить отломки пястной кости под контролем глаза и определить устойчивость достигнутой репозиции.

Анализируя наши данные об ограниченных открьиых переломах костей кисти, получаем следующие сведения: правильно распознаны— 81,4%, неправильно — 18,6%. Подавляющее большинство диагностических ошибок падает на открытые переломы дистальных фаланг. Из числа ограниченных открытых переломов консервативная обработка раны произведена у 49% больных.

Лечение у них проводилось мягкой повязкой в 10,8%, шинированием — в 13,5%, с иммобилизацией гипсовой повязкой — в 15,7%, не указано — в 9%.


Рис. 132. Открытый внутрисуставной оскольчатый перелом средней и проксимальной фаланг.
а — фоторентгеноотпечаток — смещение отломков средней фаланги не устранено; б — схема с рентгенограммы; в — чрескошный трансоссальный остеосинтез — стояние отломков удовлетворительное (схема с рентгенограммы); г — фоторентгеноотпечаток перелома проксимальной фаланги; 9 — схема с рентгенограммы; е — чрескожный трансоссальный остеосинтез двумя спицами после репозиции отломков (схема с рентгенограммы).


Развитие инфекции в ране наблюдалось в 6%, осложнения имели место при погрешностях в очистке кожи и иммобилизации, а также в случаях, когда пострадавшие обращались с выраженным воспалением раны.

После хирургической обработки раны в 51 % отломки сопоставлялись и область повреждения фиксировалась: гипсовой повязкой — в 27%, шиной Белера — 15,5%, спицей — 5%, мягкой повязкой — 1% и не указано — 2,5%. Развитие инфекции отмечено в 3,8%. Продолжительность лечения у этой группы больных и ближайшие функциональные исходы более благоприятны, чем в предыдущей группе. Среднее число дней нетрудоспособности при открытых переломах кисти — 27,5 дня.


Рис. 133. Ограниченный открытый перелом проксимальной фаланги указательного пальца правой руки.
а — вид раны до обработки — видна почти циркулярная рана у основания II пальца, выстоящая в ране кость; б — исход лечения, восстановление функции на 33-й день; вид с ладони — сгибание, вид сбоку — разгибание (рисунок с натуры).


Следовательно, пострадавших с ограниченными открытыми переломами костей кисти следует направлять в то хирургическое учреждение, где будет произведена хирургическая обработка раны и обеспечено последующее комплексное лечение. При переломах дистальных фаланг без смещения возможно иногда ограничиться очисткой кожи и раны.

Обширные открытые переломы кисти

Для обширных открытых переломов характерны оскольчатые переломы проксимальных фаланг и пястных костей с ушибленно-рваными ранами мягких тканей. В отличие от ограниченных переломов, более половины которых падает на дистальные фаланги, при обширных открытых переломах изолированные повреждения дистальных фаланг составляют всего 7,5%, средних — 10,2%, проксимальных — 34%, пястных костей — 26,5%, костей запястья — 1,9% и сочетанных — 19,9%.

90% обширных открытых переломов было своевременно и правильно распознано, неправильно диагностировано 10%. Хирургическая обработка раны при обширных открытых переломах производилась в 82,3%, не производилась — в 17,7%. Анализируя последнюю группу, отмечаем, что более половины этих больных обратились к хирургу уже с выраженной раневой инфекцией. В других случаях хирурги отложили обработку раны из-за отсутствия соответствующих условий для операции и из-за отказа пострадавшего.

При множественных переломах с обширным повреждением мягких тканей, со смещением отломков ведущим методом является сейчас остеосинтез металлическими спицами; эти пострадавшие нуждаются в стационарном лечении. К остеосинтезу следует прибегать при неудавшемся и сомнительном сопоставлении отломков, используя различные варианты.

Чрескостная (трансоссальная) фиксация менее травматична, проще выполнима и надежна при оскольчатых косых и спиральных переломах фаланг и пястных костей. При данном способе кость удерживается одной или двумя спицами Киршнера (см. рис. 106), после срастания перелома спица удаляется. При переломах пястных костей фиксируется и смежная неповрежденная кость; тогда дополнительная фиксация гипсовой повязкой не нужна.

Внутрикостной (интрамедуллярной) фиксацией можно достичь точного и достаточно плотного сопоставления и удержания отломков. Спицы Киршнера, или нержавеющие инъекционные иглы, или другие стержни из высоколегированной изоэлектрической отечественной стали вводятся сначала в проксимальный, затем в дистальный отломок кости, но это правило может видоизменяться в зависимости от характера, локализации перелома и состояния мягких тканей. Предпочтительно при диафизарных переломах вводить спицу, не затрагивая сустава, но опыт показал, что при переломах фаланг и пястных костей и это положение нарушается, и осложнения не часты.

Реже применяется связывание отломков проволокой, нитями и фиксация металлическими пластинками и винтами. При открытых переломах показания к остеосинтезу расширяются, так как необходимо не только вправить и удержать отломки, но и предотвратить сморщивание тканей, смещение пересаженных лоскутов, создать лучшие условия кровообращения для заживления раны.

Обращает на себя внимание факт благоприятного течения ран при открытых обширных переломах и после поздней хирургической обработки.

Бухгалтеру В., 43 лет, на стройке дачи на правую руку упала железная балка. В поликлинике хирург предложил ему ампутировать часть II—III—IV и V пальцев. Больной не дал согласия. Хирург ограничился обработкой и сближением краев ран. Раны были припудрены стрептоцидом, наложена асептическая повязка, кисть фиксирована на фанерной дощечке. Боясь ампутации, пострадавший в течение недели не обращался к врачу, не снимал повязку, боль успокаивал, прикладывая пузырь со льдом. При осмотре на 9-й день оказалось, что дистальпые части пальцев жизнеспособны, прогрессирующей инфекции нет. Мы произвели вторичную обработку открытых переломов. Она включала частичное иссечение мягких тканей, удаление мелких свободных отломков костей, шов разгибателыюго аппарата II — III—IV пальцев, периневральный шов ладонных пальцевых нервов III — IV пальцев, удаление подногтевой гематомы V пальца. Раны припудрены стрептоцидом; каждому пальцу в отдельности придано функциональное положение. Комплексное лечение. Функциональный и косметический исход удовлетворяет пострадавшего, и он отказался от предложенной операции по поводу ложного сустава IV пальца.

Примером своевременной одномоментной хирургической обработки, течения и исхода обширного открытого перелома является история болезни Ф. (рис. 136).


Рис. 136. Обширный открытый оскольчатый перелом проксимальных фаланг, пястных костей II — III —IV—V пальцев и рваные раны I пальца левой кисти.
а — вид раны с ладони; б — вид раны с тыла (рисунок с натуры); в — схема с рентгенограммы .


25-летняя разнорабочая Ф. но неосторожности попала левой рукой в шестеренку приводного ремня. В цехе па плечо наложен кровоостанавливающий жгут. Скорой помощью доставлена в клинику с множественными оскольчатыми открытыми внутрисуставными переломами фаланг и пястных костей. Общее состояние больной хорошее. Регионарная анестезия 0,5% раствором новокаина в средней трети предплечья, эластический бинт на уровне обезболивания, очистка кожи, первичная хирургическая обработка открытого перелома. Во время операции произведено: частичное иссечение размозженных краев кожи, подкожной клетчатки, мышц, удаление мелких костных отломков, перевязка поверхностной ладонной артериальной дуги, ладонной артерии V пальца, тыльной артерии III и IV пальцев, шов разгибателей IV и V пальца, шов сухожилия глубокого сгибателя V пальца (сухожилие поверхностного сгибателя иссечено), шов ладонного пальцевого нерва II пальца. Обработка рваной, проникающей в межфалапговый сустав раны большого пальца. По ходу операции мягкие ткани увлажнялись теплым раствором 0,25% новокаина. Во второй половине операции больной дан наркоз. Рана зашита сближающими швами, припудрена стрептоцидом, наложена мягкая асептическая повязка. Вытяжение за мягкие ткани дистальпых фаланг на шине Крамера. Противостолбнячная сыворотка 1500 АЕ, анатоксин, 1% раствор морфия — 1 мл под кожу. На следующий день без смены повязки рука положена на отводящую шину. Раны осмотрены на 8-й день и оставлены открытыми под каркасом. Облучение ультрафиолетовыми лучами. Заживление раны без осложнений. Вытяжение снято через 3 нед.

Пострадавшая была нетрудоспособна 58 дней и профнетрудоспособна еще 12 дней. Осталась тугоподвижность смежных пальцев в пястно-фаланговых суставах. Функциональный и косметический исход вполне удовлетворяет пострадавшую (рис. 137).

В. А. Чернявский с соавт. (1973) и М. В. Громов с соавт. (1975) даже в специализированном отделении при свежих травмах кисти рекомендуют двухэтанную обработку обширных повреждений и разрушений кисти.


Рис. 137. Исход лечения травмы (см. рис. 136). Восстановление функции кисти.
а — сгибание; б — разгибание пальцев через 70 дней после травмы.


В ранний комплекс мероприятий они включают: оценку общего состояния больного и раны (выведение из шока, седативные средства), рентгенографию, посев раневого отделяемого, обезболивание, очистку кожи, гемостаз, обкалывание раны антибиотиками, наложение асептической повязки и фиксацию кисти гипсовой лонгетой. Задача позднего комплекса (через 24 ч и позднее) — отсроченная квалифицированная хирургическая обработка с восстановлением по возможности всех поврежденных образований, обеспечивающих функцию кисти.

Двухэтапная обработка обширных повреждений и разрушений кисти берет начало из опыта Великой Отечественной войны (Е. В. Усольцева и Д. А. Винокуров, 1950). Она применяется сейчас широко в нашей стране и за рубежом. Каждый этап хирургической обработки открытого перелома кисти имеет свою значимость, а в сумме обеспечивается соответствующая обстановка операции и возможность использования средств местного и общего воздействия на течение раневого процесса.

Все авторы уделяют сейчас должное внимание реабилитации и последующему лечению больных, состоящему из комплекса дополнительных хирургических вмешательств, физиотерапевтических, медикаментозных средств, лечебной гимнастики и восстановительного обучения. Целенаправленное сочетание их обеспечивает окончательный благоприятный исход лечения.

Обширные повреждения и разрушения кисти чаще других открытых травм протекают с осложнениями. Многие больные нуждаются по окончании лечения в многоэтапных восстановительных и реконструктивных операциях, и только после них определяется исход.

Разрушения кисти

Открытые переломы, сопровождающиеся разрушением кисти, — это тяжелые повреждения нескольких отделов кисти, при которых уцелевшие части не обеспечивают захват.

Больной Б., 41 года, травильщик. Доставлен в больницу через час после травмы: руку затянуло в трансмиссию. Под наркозом произведена первичная хирургическая обработка: частичное иссечение мягких тканей и мелких отломков кости, перевязка тыльной артерии I—II пальцев, ладонной артерии I пальца, шов разгибателей I—II—III пальцев, шов пальцевой ветви срединного нерва, длинного разгибателя большого пальца. Сопоставление отломков пястных костей и проксимальных фаланг I—II—III—IV пальцев. Раны покрыты лоскутом кожи, обработанной по Красовитову. Через 8 дней (рис.138, б, в) определился некроз дистальной фаланги I пальца и жизнеспособность остальных сохраненных частей. Больной был нетрудоспособен 77 дней и выписался на облегченную работу. Неподвижная культя большого пальца не обеспечивает захват, неподвижны также межфаланговые и пястно-фаланговые суставы II и III пальцев. Пострадавший перешел на работу в охрану. От предложенной реконструктивной операции отказался.

При открытых переломах, вызывающих разрушения кисти, как правило, наблюдаются одновременные повреждения пальцев и пясти. Все они правильно распознаны и подверглись хирургической обработке. Бет надобности доказывать, как важно при столь тяжелых травмах избежать тотальной ампутации и сохранить пострадавшему полезную часть кисти и даже отдельный пальцевой луч, пригодный для функции или возможных в дальнейшем реконструктивных вмешательств.

Тактика хирурга при обработке открытых переломов с разрушением кисти имеет некоторые особенности. Все пострадавшие с разрушениями кисти по оказании первой помощи в кратчайший срок направляются по возможности в специализированный хирургический стационар с сопровождающим.

При разрушениях кисти до хирургической обработки раны и до обезболивания не следует излишне ощупывать и исследовать руку. Рентгенография уточняет тяжесть повреждения костей, но если нет возможности произвести ее в кратчайший срок, то из-за этого не следует задерживать оперативное вмешательство. Обработку раны при разрушениях кисти целесообразнее производить при смешанном обезболивании — наркоз и местная анестезия с антибиотиками. Обескровливание — по мере надобности.

Принцип и техника этой операции уже изложены ранее. Особенности, связанные с разрушением кисти, таковы: очистка кожи чаще всего начинается под наркозом или после проведения местного обезболивания. Осмотр раны производится планомерно и тщательно, по мере промывания раны струей теплого физиологического раствора, риванола или фурацилина. Операцию — хирургическую обработку раны — можно производить в один или в два этапа, в зависимости от состояния больного, наличия соответствующей обстановки и подготовленности хирурга и ассистента. Осмотр раны сочетается с остановкой кровотечения, отысканием концов поврежденных нервов и сухожилий. После осмотра раны у хирурга должен уже определиться диагноз и план операции. Богатое кровоснабжение и иннервация кисти позволяют сохранить почти все, что не оторвано, но важнее всего сберечь не бездеятельную, а функционально пригодную кисть. Практика показывает, что человек приспосабливается и использует руку с весьма большими изъянами, если оставшиеся части безболезненны, хотя бы немного подвижны и чувствительны. Руководствуясь этими положениями, производят иссечение раны. Сначала удаляются из глубины не вымытые струей инородные тела, свободные отломки костей, размозженные мышцы, сухожилия, апоневрозы, останавливается кровотечение, подравниваются края кожной раны, т. е. производится обработка сложной раны. Под контролем глаза поврежденные, но жизнеспособные ткани последовательно сопоставляются. Сначала репонируются переломы, потом закрываются суставы, затем сшиваются сухожилия, нервы, кожа. При наличии соответствующих условий после первичной, «отложенной срочности» или вторичной обработки в ране не должны оставаться несопоставленные переломы и вывихи, несшитое или не фиксированное к подлежащим тканям сухожилие сгибателей или разгибателей. При наличии у хирурга условий и опыта сшиваются стволовые части срединного и локтевого нервов и нервы пальцев. Наряду с соединением тканей при обработке разрушений кисти приходится иногда и ампутировать нежизнеспособные пальцы.

Известно, что лишенные кожного покрова ткани плохо переносят соприкосновение с внешней средой, поэтому надо всячески стремиться покрыть рану кожей. Для закрытия раны используются все жизнеспособные ткани, делаются дополнительные разрезы, позволяющие переместить кожу, применяется и свободная пере-. садка, и лоскуты на ножке. При скальпированных ранах, обнаженных суставах, костях, сухожилиях — пластика филатовским стеблем. В тех случаях, когда жизнеспособность лоскута сомнительна, рана покрывается трансплантатами. Нужно учитывать и возможность отсроченной кожной пластики.

После закрытия раны, а иногда и до окончания операции поврежденная кисть фиксируется гипсовой лонгетой, шиной или дистракционным аппаратом. Форма, объем и вид иммобилизации зависят от расположения раны, от состояния тканей. Иммобилизация при разрушениях кисти не должна сдавливать, охлаждать ткани, обременять больного. Больному назначается постельный режим, руке придается возвышенное положение. Используются общеукрепляющие, седативные препараты, энзимотерапия, антикоагулянты, витамины и антибиотики по показаниям.

Первичной обработке разрушенной кисти и реконструктивным операциям при искалеченной руке посвящено много работ как в отечественной, так и в зарубежной литературе (В. В. Азолов, 1976; Л. Н. Брянцева с соавт,, 1976; Н. М. Водянов, 1976; Р. Д. Харитонов, 1976; Е. Г. Локшина, П. А. Федотов, 1977; Reid, 1974; Gosset с соавт., 1975, и др.).

Вслед за хирургической обработкой раны начинается следующий этап сберегательного лечения, содержащий комплекс мероприятий: физиотерапевтических, восстановительного обучения, вторичных хирургических вмешательств. Этот период лечения является столь же ответственным, как и обработка раны, но он менее изучен хирургами. От лечащего врача в это время требуется знание смежных специальностей и воспитательный подход к больному.

Физическими агентами предупреждается развитие инфекции, а в дальнейшем они способствуют эпителизации раны и формированию эластического рубца.

Восстановительное обучение предусматривает длительный целенаправленный педагогический процесс. Цель его — научить пострадавшего восстановить подвижность, включить и использовать в трудовых процессах сбереженную кисть. Основным средством восстановительного обучения служат уроки лечебной гимнастики, труд и самообслуживание.

Учитывая функциональные возможности сбереженных частей кисти и отношение пострадавшего к увечью, находят эффективные средства занятий (специальную лечебную гимнастику).

Большое значение имеют и дополнительные хирургические пособия, например различные виды блокады, инфильтрация новокаином для снятия боли, предупреждения трофоневрозов, стягивающих рубцов, пересадка кожи, вторичный шов и т. п. При современных достижениях медицины течение тяжелых, калечащих повреждений стало значительно более благоприятным, осложнения наблюдаются год от года реже, а летальность встречается лишь при стечении особо неблагоприятных обстоятельств или ошибках.

В послеоперационном периоде при открытых переломах с разрушением кости чаще, чем при ограниченных и обширных ранениях, требуются отсроченные хирургические вмешательства и операции по поводу осложнений (табл. 14). Из таблицы следует, что при ограниченных открытых переломах хирургические вмешательства в процессе лечения производятся редко (1,99%) и сводятся к вторичному закрытию раны. При переломах с обширным повреждением и разрушением тканей кисти операции в процессе лечения необходимы значительно чаще — 8,18 и 13,4%. Кроме того, операции более разнообразны и часто носят восстановительный характер.

Средняя продолжительность лечения больных с обширными открытыми переломами и разрушением кисги колеблется от 30 дней до полугода. Ближайшие исходы таковы: функция восстановилась настолько, что пострадавшие сохранили работоспособность в прежней профессии — в 20—25%; функция кисти восстановилась частично и пациенты изменили профессию — в 60—70% и до 10% — стали инвалидами.

Задача хирургов при обработке и лечении открытых переломов — сохранить максимум жизнеспособных тканей кисти, избежат ь осложнений и тем самым создать оптимальные условия для последующих пластических операций.

Е.В.Усольцева, К.И.Машкара
Хирургия заболеваний и повреждений кисти