Открытые неогнестрельные переломы

Чрескостный остеосинтез аппаратами применяют при переломах различной локализации. Однако наиболее часто его используют для обездвиживания отломков костей голени.

Надежное обездвиживание отломков при открытых диафизарных переломах длинных трубчатых костей достигают с помощью аппаратов с перекрещивающимися спицами («Синтез», Волкова — Оганесяна, Илизарова, Калнберза).

Сроки выполнения чрескостного остеосинтеза открытых переломов могут быть различными. Фиксацию отломков проводят по завершении первичной хирургической обработки раны. При решении вопроса о сроках внеочаговой фиксации необходимо учесть общее состояние пострадавшего, тяжесть открытого перелома, степень специальной подготовки и практического опыта врачей дежурной бригады, техническую оснащенность операционной и др. Ранняя фиксация отломков аппаратом после хирургической обработки создает благоприятные условия для течения раневого процесса. Ввиду различных причин наложение аппарата нередко проводят спустя несколько дней.

При тяжелых открытых повреждениях, сопровождающихся значительным повреждением мягких тканей, не следует проводить спицы через травмированные ткани и место перелома, а также через очаги гнойной инфекции, так как это создает благоприятные условия для развития тяжелых гнойных осложнений.

Методика.

После хирургической обработки раны, репозиции отломков для временной фиксации их проводят 2 — 3 спицы, рану зашивают, накладывают аппарат. Проводят рентгенологический контроль. При хорошем стоянии отломков временно введенные спицы удаляют. В случаях значительной травматизации кожных покровов и мягких тканей для создания благоприятных условий для заживления раны, предупреждения некроза кожи укорачивают сегмент путем дополнительного временного смещения отломков по длине. В послеоперационном периоде (через 8 — 10 дней), применяя дистракцию, достигают восстановления длины сегмента (рис. 86).



При дефектах костной ткани до 8 см после хирургической обработки края раны и отломки сближают, и в первые дни проводят компрессию, а через 10 — 12 дней — дозированную дистракцию до восстановления длины конечности. Когда дефект более 8 см, вначале проводят частичное сближение отломков до соединения краев раны мягких тканей, а затем замещают дефект костной ткани за счет удлинения одного из отломков.

В послеоперационном периоде особое внимание обращают на область раны и места прохождения спиц через мягкие ткани. Длительность постельного режима после операции определяется общим состоянием пострадавшего, тяжестью перелома и продолжается обычно при изолированном переломе длинных трубчатых костей от 1 до 7—10 дней.

Сроки обездвиживания отломков с помощью аппаратов обычно совпадают со сроками окончательной консолидации открытых переломов, которые определяются локализацией, характером травмы (изолированная, сочетанная, множественная) и тяжестью перелома.

Чрескостный остеосинтез не ускоряет репаративную регенерацию костной ткани, а только создает предпосылки к более благоприятным условиям консолидации отломков. Сроки консолидации открытых переломов длинных трубчатых костей, как правило, превышают таковые при аналогичных закрытых переломах в 1,5 — 2 раза, а иногда и более.

Аппарат может быть вынужденно снят досрочно. В этом случае сразу после его снятия накладывают гипсовую повязку до надежного сращения отломков. Преждевременное прекращение фиксации отломков аппаратами для чрескостного остеосинтеза обычно вынужденное и обусловлено возникшими осложнениями. Раннее удаление спиц или снятие аппаратов могут явиться причиной повторного смещения отломков, замедленной консолидации и несращения переломов.

Стабильная фиксация отломков аппаратами не всегда может быть достигнута в отношении промежуточных осколков, нередко плохо связанных с окружающими мягкими тканями или свободно лежащих и, следовательно, лишенных питания. При таких переломах особенно важна полноценная, радикальная первичная хирургическая обработка. Для предупреждения образования дефектов кости крупные осколки, в том числе не связанные с окружающими тканями, следует сохранять, при необходимости обработать их в растворе антибиотиков и по возможности фиксировать на своем месте.

В условиях стабильной фиксации при благоприятном клиническом течении промежуточные осколки входят в состав вновь образуемой костной мозоли в качестве полноценного биологического материала. Образующаяся костная мозоль носит преимущественно эндостальный характер, сращение перелома происходит в относительно короткие сроки.

Неблагоприятное клиническое течение наблюдается при значительном смещении отломков, а также промежуточных фрагментов, и при развитии гнойного воспаления. При неблагоприятном заживлении раны мягких тканей промежуточные осколки превращаются в секвестры, поддерживают воспалительный процесс, нарушая тем самым консолидацию перелома.

С.С. Ткаченко