Открытое вправление отломков нижней челюсти

По ранее намеченной линии разреза скальпелем рассекают кожу и подкожно-жировую клетчатку до поверхностной фасции шеи (fascia colli superficialis). Производят гемостаз.

На небольшом протяжении рассекают скальпелем поверхностную фасцию и пересекают часть волокон подкожной мышцы (m. platysma myoides). В образовавшееся отверстие вводят закрытый кровоостанавливающий зажим Кохера, с помощью которого осуществляют отслойку подкожной мышцы от поверхностного листка собственной фасции шеи (fascia colli propria), покрывающего подчелюстную слюнную железу.

Затем бранши кровоостанавливающего зажима, подведенного под подкожную мышцу, разводят и пересекают скальпелем ее волокна вместе с покрывающими их с наружной и внутренней стороны листками поверхностной фасции шеи (рис. 1, а).

В жировой клетчатке, заключенной между подкожной мышцей и поверхностным листком собственной фасции шеи, проходят лицевая артерия и передняя лицевая вена (a. facialis et v. facialis ant.). Для обнажения отломков нижней челюсти при локализации перелома в области 46,47,48 или 36,37,38 зубов эти сосуды необходимо выделить, пересечь и перевязать. Делать это следует под контролем глаза, чтобы не повредить краевой ветви лицевого нерва, которая, по данным Неппу, в 13% случаев образует петлю, опускающуюся ниже края челюсти и располагающуюся в клетчаточном пространстве между подкожной мышцей и поверхностным листком собственной фасции шеи.

Клетчатку, расположенную над поверхностным листком собственной фасции шеи, тупым путем отодвигают вверх, после чего скальпелем рассекают надкостницу по нижнему краю челюсти на протяжении 2—2,5 см в обе стороны от места перелома.

Распатором надкостницу отслаивают от отломков с наружной стороны, а если предполагается осуществить остеосинтез путем костного шва, то отслойку ее производят и с внутренней стороны. При локализации перелома нижней челюсти в области 46,47,48 или 36,37,38 зубов, ветви и суставного отростка для обнажения отломков необходимо отсечь и отслоить собственно жевательную мышцу (m. masseter) в месте прикрепления ее сухожилия к нижней челюсти (рис. 1, б).



Рисунок 1. Открытое вправление отломков нижней челюсти. а - пересечение волокон подкожной мышцы; б - отслойка надкостницы и собственно жевательной мышцы от наружной поверхности тела челюсти; в - концы отломков, освобожденные с наружной поверхности от надкостницы; г - вправление отломков нижней челюсти.

Обнажив концы отломков нижней челюсти от надкостницы (рис. 1, в), удаляют свободно лежащие осколки кости, кровяные сгустки. Костными кусачками экономно скусывают истонченные острые края отломков, предупреждая тем самым возможность развития в дальнейшем секвестрации участков кости с нарушенным кровообращением. Крупные костные отломки нижней челюсти, сохранившие связь с надкостницей, оставляют. Затем осматривают щель излома и извлекают из нее осколки кости, корни зубов, ущемленные мягкие ткани. Для этого отломки захватывают секвестральными щипцами на расстоянии 1,5—2,0 см от места перелома и медленно разводят.

Если перелом нижней челюсти произошел в области ретенированного зуба то, как уже отмечалось выше, такой зуб удаляют через операционную рану.

После обработки концов отломков производят их вправление секвестральными щипцами (рис. 1,г). При этом следует добиваться полного их соприкосновения по всей протяженности излома, ибо даже при правильном сопоставлении отломков в области нижнего края челюсти может сохраняться некоторый поворот их вокруг продольной оси. Оставшись не замеченным во время операции, это смещение приводит в дальнейшем к нарушению артикуляции зубных рядов. Кроме того, точное и плотное прилегание краев отломков друг к другу имеет решающее значение для гладкого и быстрого заживления перелома. Не следует вправлять отломки слишком быстро — правильнее производить медленное, постоянное вытяжение, чтобы постепенно расслабить жевательные мышцы, нахо-дящиеся в состоянии контрактуры. Обычно такое вытяжение в течение 3—4 минут позволяет легко сопоставить отломки. Дальнейший ход оперативного вмешательства определяется характером избранного метода закрепления отломков. Наиболее часто в хирургической практике применяется костный шов как самый простой и доступный (рис. 2).



Рисунок 2. Некоторые варианты закрепления отломков нижней челюсти.

Так для лечения больных с переломами нижней челюсти использовался внутриротовой костный шов двух видов - типичный за наружную кортикальную пластину и через все слои, включая внутреннюю и наружную кортикальные пластинки кости.

С.Н. Суботько (1992г.) при удалении зуба из щели перелома шов накладывал через лунку удаленного зуба. Сравнивая результаты операций внутриротовым и внеротовым остеосинтезом, автор констатировал преимущество внутриротового способа. Эти же данные подтверждают и другие исследователи. Так В.А. Козлов (2002г.) остеосинтез при переломах нижней челюсти производил мини-пластинами на шурупах в 94,3% случаев, причем 75% операции осуществлял внутриротовым способом.

В процессе совершенствования методов остеосинтеза, с учетом того, чтобы они отвечали современным требованиям, были разработаны способы, сочетающие в себе ортопедический и хирургический компоненты. Так был предложен способ фиксации отломков челюсти, заключающийся в использовании спицы Киршнера, один конец которой вводит в дистальный отломок, а другой изгибают по зубной дуге и фиксируют к зубам проволочными лигатурами. Данный метод технически прост, малотравматичен, исключает необходимость межчелюстного вытяжения (рис.3).



Рисунок 3. Фиксация переднего отрезка спицы Киршнера к назубной шине (по В.В. Донскому).

Клинико-морфологическое обоснование остеосинтеза переломов нижней челюсти металлическими спицами представлено в работе Ferri Y. (1989). Обращается внимание на возможность, в большинстве случаев, проведения операции без разреза мягких тканей. Отмечается также, что заживление перелома идет при данном способе по эндостальному типу.

При развитии травматического остеомиелита в костной ране ряд исследователей применили устройство из никелид - титана, обеспечив тем самым, надежное и прочное скрепление отломков, а вследствие этого быстрое купирование воспалительного процесса.

Поленичкин В.К. (1985) в своей работе экспериментально и клинически обосновал применение проволочных устройств, обладающих термомеханической памятью, для фиксации костных отломков, добившись снижения осложнений воспалительного характера и сокращения сроков нетрудоспособности.

По данным Т.У. Батырова и соавт. (1999г.), за период с 1991 по 1999г. в челюстно-лицевом отделении Акмолинской областной клинической больнице остеосинтез проведен различными устройствами из никелида - титана и было установлено, что проведение остеосинтеза из никелид - титана обеспечивает:

- снятие назубных шин через неделю, что создает раннее оптимальное условие для нормального питания; 
- создание оптимально-дозированной фиксации для каждого случая перелома путем подбора фиксаторов заранее заданными различными компрессионными эффектами; 
- более щадящий подход к операционному полю - в основном, односторонняя (наружная) остеотомия; 
- раннее купирование воспалительного процесса и остеомиелит не прогрессировал дальше: 
- сокращение сроков стационарного лечения и полная реабилитация больных; 
- отсутствие необходимости оперативного извлечения конструкции из операционного места после консолидации перелома - сплав безвреден.
 

Ряд исследователей разработали методику остеосинтеза отломков нижней челюсти с использованием стандартных пластмассовых накладок. В оперативной практике в последнее десятилетие при переломах нижней челюсти используются титановые мини пластины, которые надежно и прочно скрепляют костные отломки. Операция малотравматична и технически проста (рис. 4).



Рисунок 4. Титановые мини-пластины.

Продолжают использоваться различные методы остеосинтеза нижней челюсти с применением внутрикостных штифтов, винтов, стержней. Было проведено изучение прочности фиксации накостных пластинок шурупами в костной ткани нижней челюсти в эксперименте. Л.В. Лазаревич и соавт. (1989г.) считают, что наиболее надежной фиксация шурупами будет при введении их через два кортикальных слоя нижней челюсти, при этом длина шурупа должна быть от 10 до 15мм.


В.О. Кенбаев