Отграничивающая костная пластика

При возникновении очень больших дефектов суставных концов длинных трубчатых костей всегда встает вопрос о методике замещения дефекта кости. Как показали длительные клинические наблюдения, при пластике кортикальными аллотрансплантатами они через 2—5 лет у взрослых полностью не перестраиваются и не замещаются костной тканью больного. Кортикальные трансплантаты окружает соединительная ткань типа надкостницы, частично по поверхности они замещаются костью больного и в таком виде осуществляют свою опорную функцию.

Учитывая эти наблюдения, мы при замещении полостей стали производить смешанную аутои аллопластику. Однако по возможности лучше замещать дефекты аутотрансплантатами, тогда перестройка их, происходящая сравнительно быстро, позволяет получить совершенно нормальную кость на месте бывшего дефекта. В 1970 г. при очень большом дефекте верхнего эпиметафиза большеберцовой кости мы применили метод отграничивающей костной пластики. Весь разрушенный аневризматической кистой и удаленный во время операции кортикальный слой заместили аутотрансплантатом такого же размера и формы, взятым из крыла подвздошной кости. Трансплантат пришили к краям дефекта, восстановив тем самым нормальную конфигурацию верхнего конца большеберцовой кости, что сделало невозможным врастание рубцовой ткани. Заполнить дефект аутотрансплантатами мы не могли из-за очень больших размеров полости, образовавшейся после резекции пораженного эпиметафиза, поэтому поместили в полость всего лишь несколько мелких кусочков кортикальной и спонгиозной кости, взятой также из крыла подвздошной кости, основную же часть образовавшейся замкнутой полости заполнила гематома. Через 1,5 года наступило полное восстановление структуры кости, и о бывшем патологическом процессе и костной пластике можно догадаться лишь по слегка сглаженной измененной конфигурации задней поверхности кости.

Методы замещения дефектов костей методом билокального остеосинтеза по Г.А.Илизарову применяются рядом ортопедов при лечении больных с опухолями костей. Этот метод может найти применение при операциях, когда резецируются диафизы костей, и в настоящее время нами и другими авторами с успехом применяется замещение дефекта консервированными аллотрансплантатами. Отдаленные результаты превышают 30 лет (см. раздел 29.2 «Липосаркома кости»). Несомненно трудность представляют те больные, у которых резецируется практически весь диафиз и трансплантат из метафизарной части нужно перемещать для замещения на протяжении 20—25 см. Нужно иметь большой опыт подобных операций. Заместить же дефект консервированным аллотрансплантатом проще, хотя полное спаяние и функция обычно восстанавливаются через 6—8—10 мес. Методика замещения по Г.А.Илизарову суставных концов кости после резекции вряд ли получит распространение, поскольку при этом теряется подвижность в суставе. Замещение эндопротезом обеспечивает опорной конечности полный объем движения в суставе через 3 мес.

Приводим пример, когда при использовании аппарата Илизарова мы применили оригинальную методику, разработанную нами.

Больная Я. В 19-летнем возрасте диагностирована остеогенная саркома верхнего конца правой болыиеберцовой кости. В ВОН Ц после курса лучевой терапии 40 рад и курса химиотерапии (адриабластин, винкристин, циклофосфан) 11.01.1985 г. произведена абластичная резекция верхней трети большеберцовой кости вместе с мыщелками бедренной кости; дефект длиной 18 см. Выполнено замещение эндопротезом для коленного сустава Сиваша. В послеоперационном периоде наступило осложнение, эндопротез был удален 18.03.1985 г. Рана зажила вторичным натяжением с образованием глубокого втянутого рубца и образованием перетяжки на месте резекции кости. Больной предложена ампутация, от которой она отказалась, несмотря на болтающуюся голень. Консультирована С.Т.Зацепиным и переведена в отделение костной патологии взрослых ЦИТО. Ввиду наличия резких рубцовых изменений на уровне коленного сустава и верхней трети голени в результате курса лучевой терапии и заживления гнойной раны после удаления эндопротеза, делавшей типичную операцию билокального остеосинтеза по Илизарову малоперспективной и опасной из-за возможного повреждения перемещаемым фрагментом кости, сосудов и нервов в подколенной области и верхней трети голени (хорошо видно, что остеофит на конце бедренной кости упирается в кожу), а также вследствие рецидива гнойного процесса решено произвести замещение дефекта по предложенной нами оригинальной методике (рис. 34.2).


Рис. 34.2. Остеогенная саркома. а — эндопротез удален; б — операция С.Т.Зацепина: головка малоберцовой кости фиксирована аппаратом Илизарова к бедренной кости, остеотомия в нижней трети малоберцовой кости; в — костный дефект замещен малоберцовой костью.


15.05.1986 г. — операция: выделение и мобилизация малоберцового нерва в области головки малоберцовой кости, которая также выделена из мягких тканей; обнажение дистального конца бедренной кости, в костномозговой канал которой частично введена головка и зафиксирована в таком положении для получения сращения с 3 спицами в кольце аппарата Илизарова. Произведена остеотомия малоберцовой кости на расстоянии 20 см дистальнее головки, наложено еще 2 кольца, одно на границе средней и верхней трети бедра и одно в нижней трети голени. Начато постепенное (по 1—2 мм в сутки) удлинение, при котором увеличивалось расстояние между концами бедренной и большеберцовой костей, верхний конец малоберцовой кости постоянно замещал дефект. Укорочение 18 см было ликвидировано за 95 дней.

15.10.1986 г. выполнен второй этап операции — дистальный конец перемещаемого отрезка малоберцовой кости внедрен в конец большеберцовой кости. Вдоль малоберцовой кости поднадкостнично уложено два кортикальных аллотрансплантата. Фиксация аппаратом продолжена до 23.03.1987 г. На рентгенограммах от 23.03.1989 г. хорошо видно, что дефект между концами бедренной и большеберцовой костей заполнен фрагментами малоберцовой кости, который интимно сросся с ними; по ходу перемещения фрагмента малоберцовой кости образовалась «новая малоберцовая кость», сливающаяся с настоящей — перемещенной костью только в самом верхнем отделе. Больная пользуется конечностью, вышла замуж.

С.Т.Зацепин
Костная патология взрослых