Острый одонтогенный остеомиелит

Среди воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области наиболее частым является остеомиелит челюстей, причем более чем у 80% пациентов — одонтогенного происхождения. Остеомиелит челюстей другого происхождения (травматический, специфический, лучевой) составляет не более 15-20% от всех форм этой патологии. Чаще болеют мужчины в возрасте от 20 до 40 лет. Одонтогенные остеомиелиты челюстей являются основной причиной временной нетрудоспособности пациентов стоматологического профиля.

Под одонтогенным остеомиелитом подразумевается инфекционно-воспалительный процесс в челюсти, распространяющийся за пределы пародонта, при котором источником и входными воротами для инфекции и сенсибилизации организма являются предшествующие заболевания твердых и мягких тканей зуба, а также тканей пародонта. Следовательно, по этиологическому фактору эта группа остеомиелитов тесно связана с основными стоматологическими заболеваниями. Острый одонтогенный остеомиелит относится к числу неспецифических инфекционных воспалительных заболеваний организма и характеризуется рядом общих и местных симптомов. Некоторые из них являются облигатными, другие — факультативными, т. е. могут быть, а могут не быть.

Общая реакция организма проявляется в следующем. Пациенты жалуются на плохое самочувствие, головную боль, общую слабость, плохой сон, повышение температуры, озноб. В зависимости от иммунологической реактивности организма, вирулентности инфекции, частично — размеров поражения челюсти и некоторых других причин общее состояние пациентов может быть тяжелым, средней тяжести и даже легким (удовлетворительным). При интоксикации анаэробной инфекцией в начале заболевания пациенты могут казаться бодрыми, даже эйфоричными, несмотря на высокую температуру тела. Правда, в дальнейшем у них может внезапно наступить упадок сил, падает артериальное давление, выступает холодный пот и т. п., что говорит о весьма опасном развитии заболевания. При осмотре полости рта язык обложен, изо рта чувствуется неприятный, иногда зловонный запах, глотание может быть затруднено. Слизистая оболочка, покрывающая альвеолярный отросток на протяжении нескольких зубов, гиперемирована и отечна, пальпация болезненна, из-под десневого края может выделяться гной. При перкуссии зубов область воспалительного очага болезненна, отмечается нарастающая подвижность. Для остеомиелита характерен симптом Венсана — нарушение чувствительности тканей, иннервируемых нижнечелюстным и подбородочным нервом. При объективном обследовании со стороны кожных покровов, опорно-двигательного аппарата и внутренних органов каких-либо особенностей, присущих данному заболеванию, обычно не наблюдается. Если же таковые имеются, то чаще обусловлены сопутствующими заболеваниями. На воспалительный процесс реагирует кровь, появляется лейкоцитоз, моча, где обнаруживаются эритроциты и белок. После стихания воспалительных явлений в челюсти белок и эритроциты в моче быстро исчезают. СОЭ увеличивается до 50-60 мм/ч. Пульс учащается пропорционально подъему температуры тела. Последняя может быть субфебрильной (в пределах 37-37,5°С) и достаточно высокой (доходить до 40°С), особенно у детей. Отсутствие температуры при выраженных воспалительных процессах в тканях должен расцениваться как плохой прогностический признак, особенно у ослабленных пациентов.

Лимфатические узлы значительно увеличены, болезненны при пальпации. При локализации воспаления в области жевательных мышц может быть ограниченное открывание полости рта.

На ранних стадиях острого остеомиелита важно дифференцировать заболевание от сходного с ним периостита.

Дифференциальные признаки остеомиелита и периостита

Остеомиелит	Периостит
Инфильтрат может охватывать половину челюсти	Инфильтрат локализуется в области одного причинного зуба
Парестезия по ходу нерва	Парестезий нет
Боль при перкуссии соседних интактных зубов, несколько рядом стоящих зубов подвижны	Боль при перкуссии соседних зубов может быть, но не выражена. Подвижен только причинный зуб
На 1-2-е сутки после вскрытия и удаления зуба гноеотделение усиливается, состояние пациента не улучшается	На 2-е сутки после удаления причинного зуба признаки воспаления быстро стихают, уменьшается или прекращается выделение гноя
Температура повышена даже после вскрытия гнойника	Температура быстро нормализуется после хирургического лечения

Подострая стадия наступает через 10-12 дней острого одонтогенного остеомиелита. При диффузных формах острый период может длиться до 3 недель.

В подострой стадии улучшается общее состояние и самочувствие, снижается температура тела. Стихают острые воспалительные проявления. В ранах после вскрытия гнойных очагов появляются грануляции, по краям остаются свищевые ходы. Отмечается утолщение кости в области поражения за счет увеличения надкостницы. Региональные лимфаузлы уменьшаются при осмотре полости рта. Слизистая оболочка полости рта цианотична, отечна, из зубной альвеолы после удаления причинного зуба может отмечаться выделение гноя. На рентгенограмме видны участки резорбции главным образом по краю челюсти, не имеющие четких границ.

Хронический одонтогенный остеомиелит. При затяжном лечении остеомиелита или при кажущемся выздоровлении может наступить обострение с формированием секвестров (очагов некроза костной ткани). В хронической стадии одонтогенного остеомиелита вследствие повреждения костных структур и околочелюстных тканей могут развиться такие осложнения, как кровотечения, патологические переломы, потеря интактных зубов, рубцовые контрактуры, анкилоз височно-нижнечелюстного сустава, нарушение развития челюстей, присоединение вторичной инфекции, развитие новообразований.

Эта стадия наиболее длительная, обычно наступает на 4-5-й неделе.

Общее состояние улучшается, снижается температура тела до нормы или отмечается повышение до 37,3-37,5°С. При внешнем осмотре отмечается изменение конфигурации лица за счет остаточной инфильтрации мягких тканей. При пальпации челюсть утолщена.

Лимфатические узлы уменьшены в размерах, плотные, малоболезненны или болезненны. Слизистая оболочка над пораженным участком кости рыхлая, гиперемированная или синюшная, иногда утолщена. Из свищевых ходов выделяется гной и выбухают грануляции. Отмечается подвижность зубов соответственно очагу поражения.

На рентгенограмме видны отдельные очаги поражения — резорбция кости, в центре которых проецируются тени секвестров. Заболевание в хронической стадии может периодически обостряться. Это зависит от общего состояния организма.

Лечение остеомиелита должно быть комплексным и слагаться из общих и местных лечебных мероприятий:

• удаление причинного зуба, проведение ПХО гнойного очага;
• вскрытие гнойного очага при помощи нескольких разрезов через надкостницу и мягкие ткани;
• проведение новокаиновых блокад с антибиотиками;
• временная иммобилизация (шинирование зубов) в зоне поражения;
• интенсивная противовоспалительная терапия (антибиотикотерапия), десенсибилизирующая терапия, общеукрепляющая, стимулирующая (переливание плазмы, заменителей крови, аутогемотерапия) и симптоматическая терапия, иммунотерапия, витаминотерапия;
• ежедневная обработка гнойной раны растворами антисептиков, протеолитическими ферментами.

Выбор лечения зависит от формы остеомиелита, состояния организма, сопутствующей патологии.

Остеомиелит может осложниться развитием флегмон мягких тканей, сепсисом.

Профилактика заключается в своевременном и правильном лечении патологических одонтогенных очагов. При обращении пациента в стоматологический кабинет необходимо срочно удалить пораженный зуб, при показаниях вскрыть поднадкостничные гнойники и назначить терапию антибиотиками. Пациента необходимо направить в стационар.


"Практическое руководство по хирургической стоматологии"
А.В. Вязьмитина