Сегодня: 10.01.2018
PDA | XML | RSS
 
 





Реклама от Google

Острая ревматическая лихорадка. Диагностика

Категории: Ревматология,
В настоящее время нет какого-либо одного специфического метода исследования, результаты которого позволяли бы диагностировать острую ревматическую лихорадку (ОРЛ). Диагноз ставится на основании клинических данных, подтвержденных лабораторными исследованиями. Для обоснования диагноза ОРЛ и уменьшения гипердиагностики в клинической практике используют критерии Киселя-Джонса, пересмотренные в модификации Ассоциации ревматологов России.


Критерии диагностики ОРЛ (АРР, 2003)


Большие критерии Малые критерии Данные, подтверждающие предшествовавшую инфекцию
  • Кардит
  • Полиартрит
  • Хорея
  • Кольцевидная эритема
  • Подкожные ревматические узелки
  • Клинические: артралгия, лихорадка
  • Лабораторные: повышенные острофазовые реактанты (СОЭ, СРБ)
  • Инструментальные: удлинение интервала Ρ—R на ЭКГ; признаки митральной и/или аортальной регургитации при допплер-ЭхоКГ
  • Позитивная А-стрептококковая культура, выделенная из зева, или положительный тест быстрого определения А-стрептококкового антигена
  • Повышение или повышающиеся титры противострептококковых антител (АСЛ-О, анти-ДНКаза В)

    Наличие у больного 2-х основных либо 1-го основного и 2-х малых (дополнительных) критериев делают диагноз ОРЛ весьма вероятным, если подтверждаются признаками предшествующей стрептококковой инфекции. Отсутствие последних делает диагноз сомнительным, за исключением случаев, когда ОРЛ впервые выявляется спустя длительный латентный период после перенесенной стрептококковой инфекции (например, когда заболевание манифестируется хореей или малоактивным кардитом).


    Клиническая классификация ревматической лихорадки (АРР, 2003)


    Клинические варианты Клинические проявления Исход Стадия недостаточности кровообращения
    основные дополнительные КСВ* NYHA**
    1. Острая ревматическая лихорадка

    2. Рецидивирующая (повторная) ревматическая лихорадка
    • Кардит
    • Артрит
    • Хорея
    • Кольцевидная эритема
    • Ревматические узелки
    • Лихорадка
    • Артралгии
    • Абдоминальный синдром
    • Серозиты
    Выздоровление
    Хроническая ревматическая болезнь сердца:
    • без пороков сердца***,
    • с пороком сердца****
    0

    I

    II

    IIA

    IIБ

    III
    0

    I

    II

    III

    IV

    * По классификации Стражеско-Василенко;

    ** Функциональный класс по NYHA;

    *** Возможно наличие поствоспалительного краевого фиброза клапанных створок без регургитации, которые уточняют с помощью ЭхоКГ;

    **** При наличии впервые выявленного порока сердца необходимо, по возможности, исключить другие причины его формирования (инфекционный эндокардит, первичный антифосфолипидный синдром, кальциноз клапанов дегенеративного генеза и др.).



    Клинико-лабораторная характеристика активности ревматического процесса


    Степень активности Клинические признаки ЭКГ, ФКГ и рентгенологические признаки Лабораторные показатели
    III (максимальная)
    • Яркие общие и местные проявления болезни с лихорадкой, преобладанием экссудативного компонента воспаления в пораженных органах (панкардит, эндомиокардит.
    • Острый или подострый диффузный миокардит.
    • Подострый ревмокардит с выраженной недостаточностью кровообращения, упорно не поддающийся лечению.
    • Подострый или непрерывнорецидивирующий ревматизм в сочетании с симптомами острого или под-острого полиартрита, плеврита, пневмонии, перитонита, гломерулонефрита, гепатита, ревматическими узелками, аннулярной эритемой.
    • Хорея с выраженными клиническими проявлениями.
    • Четкие динамические изменения ЭКГ (удлинение интервала P-Q, уширение комплекса QRS, экстрасистолия, интерференция с диссоциацией, мерцательная аритмия) и ФКГ (изменения тонов сердца, шумы, акценты) с обратным развитием под влиянием лечения.
    • Данные рентгенологического исследования: прогрессирующее увеличение сердца и снижение сократительной активности миокарда, плевроперикардиальные изменения, подвергающиеся обратному развитию под влиянием антиревматической терапии.
    Изменения показателей исследования крови:
    нейтрофильный лейкоцитоз — более 10х109/л,
    СОЭ — выше 30 мм/ч;
    СРВ — 3-4 плюса;
    содержание фибриногена — выше 264-294 ммоль/л;
    α2-глобулины — более 17%,
    γ-глобулины — 23-25%;
    ДФА-реакция — 0,35-0,50 ед.;
    серомукоид — выше 0,6 ед.

    Серологические показатели:
    титры АСЛ-О, АСГ в 3-5 раз выше нормальных.
    II (умеренная) Умеренные клинические проявления с умеренной лихорадкой или без нее, без выраженного экссудативного компонента воспаления в пораженных органах; меньшая, чем при III степени активности, тенденция к множественному их вовлечению в воспалительный процесс. Признаки кардита выражены умеренно или слабо
    • Данные ЭКГ и ФКГ: динамические изменения ЭКГ (удлинение интервала Ρ—Q, нарушение ритма и проводимости, признаки коронарита) и ФКГ (изменения тонов сердца, шумы, акценты) с обратным развитием под влиянием лечения.
    • Данные рентгенологического исследования: увеличение сердца, плевроперикардиальные спайки, подвергающиеся обратному развитию под влиянием активной антиревматической терапии.
    Изменения показателей системы крови:
    нейтрофильный лейкоцитоз — 8-10х109/л;
    СОЭ — 20-30 мм/ч;
    СРБ — 1-3 плюса;
    α2-глобулины — 11-16%;
    γ-глобулины — 21-23%;
    ДФА-реакция — 0,25-0,30 ед.;
    серомукоид — 0,3-0,6 ед.

    Серологические показатели:
    повышение титра АСЛ-О в 1,5 раза.
    I (минимальная) Клинические симптомы выражены слабо. Почти полностью отсутствуют признаки экссудативного компонента воспаления. Преимущественно моносиндромный характер воспалительных проявлений. Выражены слабо. Изменения показателей исследования крови малочисленны и неопределенны,
    СОЭ слегка повышена или нормальная;
    СРВ отсутствует или обнаруживается в пределах одного плюса;
    некоторое увеличение α2- и γ-глобулинов.
    ДФА-реакция в пределах верхних границ нормы; показатель серомукоида в норме или понижен.
    Титры АСЛ-О, АСГ и АСК в норме или слегка повышены, важна динамика их в процессе лечения.

    Повторная ревматическая лихорадка у больных с ревматическим анамнезом рассматривается как новый эпизод ОРЛ, а не является рецидивом первого. В этих условиях (особенно на фоне сформированного порока сердца, когда диагностика кардита в значительной степени затруднена), предположительный диагноз повторной ОРЛ может быть поставлен на основании одного «большого» или только «малых» критериев в сочетании с повышенными или повышающимися титрами противострептококковых антител. Окончательный диагноз возможен лишь после исключения интеркуррентного заболевания и осложнений, связанных с пороками сердца (в первую очередь, инфекционного эндокардита).

    Критерии активности кардита

    Кардит с максимальной активностью процесса (активность III степени)

    Клиническая симптоматология (синдром):

    • панкардит;
    • острый или подострый диффузный миокардит;
    • подострый кардит с выраженной недостаточностью кровообращения, упорно не поддающийся лечению;
    • подострый или непрерывно рецидивирующий ревмокардит в сочетании с симптомами острого или подострого полиартрита, плеврита, перитонита, ревматической пневмонии, нефрита, гепатита, подкожными ревматическими узелками, кольцевидной эритемой, хорея с выраженными проявлениями активности;
    • нарастающее увеличение размеров сердца, снижение функции сократимости миокарда, плевро-перикардиальные спайки (по данным рентгенологического исследования), подвергающиеся обратному развитию под влиянием активной антиревматической терапии;
    • четкая электрокардиографичекая симптоматика (динамические нарушения ритма и проводимости), характеризующаяся явной динамикой й обратным развитием под влиянием лечения;
    • изменения показателей системы крови: нейтрофильный лейкоцитоз — выше 10х109/л, СОЭ — выше 30 мм/ч, СРБ — 3-4 плюса и выше, фибриногенемия — выше 264-294 ммоль/л, α2-глобулин — выше 17%, γ-глобулин — 23-25%, серомукоид — выше 0,6 ед, ДФА — выше 0,35-0,5 ед.;
    • серологические показатели: титры антистрептолизина-О, антистрептогиалуронидазы, антистрептокиназы выше нормы в 3-5 раз.повышение проницаемости капилляров II-III степени.

    Кардит с умеренной активностью (активность II степени)

    Клиническая симптоматология (синдром):

    • подострый кардит в сочетании с недостаточностью кровообращения I—II степени, медленно поддающийся лечению;
    • подострый или непрерывно рецидивирующий кардит в сочетании с подострым полиартритом, ревматической хореей;
    • рентгенологически: увеличение размеров сердца, плевро-перикардиальные спайки, подвергающиеся обратному развитию под влиянием активной антиревматической терапии;
    • электрокардиографическая симптоматика (удлинение Р—Q, другие нарушения ритма), признаки нарушения коронарного кровообращения, характеризующиеся динамичностью и изчезновением под влиянием антиревматической терапии;
    • изменения показателей системы крови: нейтрофильный лейкоцитоз — 8-10х109л, СОЭ — 20-30 мм/ч, СРБ — 1-3 плюса, α2-глобулины — 11-16%, γ-глобулины — 21-23%, ДФА — 0,25-0,30 ед., серомукоид — 0,3-0,6 ед.;
    • серологические показатели: титры стрептококковых антител, главным образом антистрептолизина-О и антистрептогиалуронидазы, выше нормы в 1 -1,5 раза;
    • повышение проницаемости капилляров II степени.

    Кардит с минимальной активностью (активность I степени)

    Клиническая симптоматология (синдром):

    • затяжной или латентный кардит при сохраненной или сниженной трудоспособности (при рецидивирующем кардите на фоне ранее развившегося порока сердца может быть недостаточность кровообращения различной степени, как правило, плохо поддающаяся активной терапии);
    • затяжной или латентный кардит в сочетании с ревматической хореей, энцефалитом, васкулитом, ириитом, подкожными ревматическими узелками, кольцевидной эритемой, стойкими артралгиями;
    • рентгенологически установленные при первичном амбулаторном ревмокардите нормальные или немного увеличенные размеры сердца, плевро-перикардиальные спайки, трудно подвергающиеся обратному развитию под влиянием активной антиревматической терапии (при рецедивирующих ревмокардитах на фоне ранее развившегося порока сердца рентгенологическая картина может быть весьма разнообразной, но, как правило, с расширением и изменением конфигурации сердечной тени, иногда с плевро-перикардиальными спайками, которые хотя и с трудом, но поддаются редукции под влиянием активной терапии);
    • на электрокардиограмме могут быть проявления кардиосклероза (постмиокардического), нарушения коронарного кровообращения, различного рода нарушения ритма, с трудом поддающиеся антиревматической терапии (электрокардиографическая симптоматика обычно бедна, но упорна в смысле динамики при антиревматическом лечении);
    • изменения со стороны крови малочисленны и неопределенны: СОЭ слегка увеличена (если нет недостаточности кровообращения) или в пределах нормы, при недостаточности кровообращения понижена, СРБ отсутствует или обнаруживается в пределах одного плюса, количество глобулиновых фракций (главным образом гамма) слегка увеличено или в пределах верхней границ нормы, ДФА в пределах высокой нормы; содержание серомукоида в пределах нормы или понижено;
    • серологические показатели в пределах высокой нормы или слегка повышены (важна динамика этих показателей в течение болезни и вне зависимости от интеркуррентной инфекции: низкие титры стрептококковых антител могут быть связаны с подавлением (истощением) иммунологической реактивности и не отражают истинного благополучия; периодическое повышение титров, тем более постепенное нарастание их при отсутствии инфицирования, может служить косвенным подтверждением активности ревматического процесса);
    • повышение проницаемости капилляров в пределах I—II степени.


    Лабораторные исследования

    У всех больных в обязательном порядке исследуют мазки из зева (хотя стрептококки группы А выделяются только в 15-20% случаев). В клиническом анализе крови нередко обнаруживают анемию и небольшой лейкоцитоз. Для исключения инфекционного эндокардита производят посев крови на стерильность. Еженедельно определяют острофазовые показатели — СОЭ и СРВ. Хроническая сердечная недостаточность может маскировать увеличение СОЭ, однако тенденция к повышению СРВ, как правило, сохраняется. На продвинутом этапе заболевания небольшое повышение СОЭ может персистировать после нормализации СРВ. В подобных случаях чаще всего заключают, что активность ОРЛ низкая, хотя воспалительный процесс может не совсем еще стихнуть.

    Титры антистрептококковых антител должны измеряться трижды через двухнедельные интервалы времени. Желательно определение различных противострептококковых антител: АСЛ-О, анти-ДНКазы В, АСГ. Заслуживают внимания сдвиги иммунологических показателей: нарастание титров противострептококковых антител — антистрептогиалуронидазы и антистрептокиназы более 1300, антистрептолизина более 1250; повышение уровня этих антител отражает реакцию организма на воздействие стрептококков и поэтому часто возникает после любых стрептококковых инфекций (как и обнаружение в крови или моче стрептококковых антигенов). В связи с этим диагностическое значение содержания противострептококковых антител в сыворотке крови более весомо при отсутствии очагов хронической инфекции, а также при очень высоких титрах этих показателей (1:1000 и выше) и нарастании содержания всех указанных антител. Двукратное повышение титра может рассматриваться как диагностически значимое.

    Дифференциальная диагностика

    ОРЛ необходимо дифференцировать с рядом заболеваний.

    Так, кардит следует дифференцировать с:

    • бактериальным эндокардитом,
    • инфекционно-аллергическим миокардитом,
    • тонзиллогенной кардиомиопатией,
    • функциональной кардиомиопатией,
    • узелковым перикардитом.

    Ревматический артрит следует дифференцировать с:

    • ревматоидным артритом,
    • реактивным полиартритом,
    • гонорейным артритом,
    • подагрическим артритом,
    • бруцеллезным полиартритом,
    • полиартритом при саркоидозе,
    • артритом при диффузном поражении соединительной ткани,
    • артритом при геморрагическом васкулите,
    • артритом при сывороточной болезни,
    • артритом при псориазе.

    Сочетание кардита с артритом следует дифференцировать с системной красной волчанкой, системной склеродермией, системным саркоидозом.

    Дифференциально-диагностические критерии ревматического и бактериального эндокардита (А. П. Карапата и соавт., 1984)



    Критерии Ревматический эндокардит Биктеральный эндокардит
    Озноб нет наблюдается
    Лихорадка постоянная или субфебрильная гектическая или субфебрильная
    Полиартриты наблюдаются нет
    Петихии нет наблюдается
    Узловатая эритема наблюдается нет
    (Поли) серозит наблюдается нет
    Лейкопения нет наблюдается
    Анемия часто редко
    Титры АСЛ-О и АСГ часто повышены нормальные
    Бактериемия нет часто
    Формоловая проба отрицательная часто положительная
    Эмболии только при мерцательной аритмии часто без аритмий
    Миокардит часто редко
    Мерцательная аритмия часто редко
    «Барабанные палочки» нет наблюдаются
    Нефрит диффузный редко часто
    Спленомегалия нет наблюдается
    Лечение противоревматическими средствами эффективно нет
    Лечение антибиотиками неэффективно эффективно


    Инфекционно-аллергический миокардит, в отличие от ОРЛ, возникает в разгар инфекции, ему не свойственно прогрессирование и вовлечение в патологический процесс эндокарда с последующим развитием порока сердца.

    Дифференциальный диагноз кардита и тонзиллогенной кардиомиопатии труден. Возможны сходные жалобы на общую слабость, субфебрильную температуру, одышку, боль в области сердца и суставов. Однако эти жалобы возникают на фоне обострения тонзиллита (ангины) или острой респираторной инфекции, уменьшаются или исчезают после стихания ангины.

    Одышка носит своеобразный характер — в виде глубоких вдохов, отсутствует при физической нагрузке и не свидетельствует о снижении функционального состояния сердечных мышц. Выделяют 3 варианта тонзиллогенной кардиомиопатии: функциональную (изменения в сердце небольшие — тахикардия, короткий систолический шум), тонзилогенную миокардиодистрофию (границы сердца не расширены, тоны сердца приглушены, тахикардия, короткий систолический шум), тонзилогенный миокардит (развивается на высоте ангины или обострения тонзиллита, быстро купируется после противовоспалительной терапии; в отличие от ревмокардита заканчивается выздоровлением).

    С узелковым периартериитом ОРЛ роднит поражение коронарных артерий и перикардит. Но особенности клинического течения заболевания, анамнез, наличие порока сердца, отсутствие неправильного типа высокой лихорадки, нейтрофильный лейкоцитоз и эозинофилия, нередко потеря в весе дают возможность диагностировать ревматизм.


    Дифференциально-диагностические критерии артритов (А. П. Карапата и соавт., 1984)



    Патология Критерии
    Ревматический полиартрит Острое течение — «летучий» полиартрит, быстро и полностью обратимый эндомиокардит, пороки сердца, повышение титров АСЛ-О и АСГ
    Ревматоидный артрит Хроническое прогрессирующее течение. Деформация суставов, контрактуры, подвывихи, анкилозы, костные деструкции, положительная реакция Ваале-Роуза
    Инфекционно-аллергический полиартрит Острое начало и течение после обострения очаговой инфекции. Наблюдаются бурситы, тендовагиниты, артрозы. Поражение сердца отсутствует. Часто отмечается рецидивирующее течение
    Гонорейный (поли) артрит В анамнезе гонорейный уретрит. Положительная реакция Борде-Жангу
    Бруцеллезный полиартрит Затяжное непрогрессирующее течение. Волнообразная лихорадка. Увеличение селезенки. Положительная реакция Райта и Хаддлсона и проба Бюрне. Часто отмечается сакроилеит, невриты, поражение половых желез
    Синдром Рейтера Полиартрит, уретрит, конъюнктивит
    Подагрический артрит Острое начало (часто после избыточного употребления белковой пищи и алкоголя), рецидивирующее течение. Нередко наблюдается поражение I плюстнефалангового сустава нижних конечностей. Резко выражена гиперемия кожи над пораженным суставом. Может развиваться артроз. Подагрические узелки (тофусы). Селективная гиперурикемия
    Полиартрит при саркоидозе (синдром Лефугена) Полиартрит — до 10 атак в год, течение доброкачественное, узловатая эритема, бронхоаденопатия
    Болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит) Прогрессирующее течение. Поражение суставносвязочного аппарата позвоночного столба
    Артриты при коллагенозах Характерная клиника каждого из заболеваний
    Псориатический полиартрит Хроническое течение. На коже псориатические бляшки


    Артрит при геморрагическом васкулите трудно отличим от ревматического. Возможно наличие при геморрагическом васкулите более высоких титров стрептококковых антител. Окончательно подтвердить диагноз дает возможность появление геморрагических петехиальных высыпаний, абдоминального и почечного синдромов.

    При сывороточном артрите, в отличие от ревматического, поражаются мелкие суставы, уровень стрептококковых антител более низкий, отсутствуют выраженные лабораторные признаки активности воспалительного процесса, имеется крапивница, ангионевротический отек. Заболевание связано с воздействием аллергена.

    Сочетание кардита с артритом — сердечно-суставную форму ОРЛ — следует дифференцировать с системной красной волчанкой. При системной красной волчанке имеют место особенности поражения внутренних органов (суставов, сердца, легких, включая плевру, почек, лимфатических узелков, селезенки) отличительные от ОРЛ. Типичен симптом «бабочки», лейкопения, анемия, резко ускорена СОЭ, положительная формоловая проба, наличие LE-клеток и антинуклеарного фактора, эффективна активная кортикостероидная терапия. При системной красной волчанке нет характерных для ОРЛ клинических признаков эндомиокардита, ревматического полиартрита и ревматической хореи.

    Определенные трудности могут возникнуть при проведении дифференциального диагноза между сердечно-су-ставной формой ОРЛ и склеродермией. Следует учитывать, что склеродермия протекает медленно, годами. Кардит протекает обычно без эндокардита и порока сердца. Процессы склероза в клинической картине преобладают над воспалением. В пользу склеродермии свидетельствует синдром Рейно, эзофагит, остеолиз фаланг, склеродермический дерматит.

    Сочетание кардита и артрита может наблюдаться при системном саркоидозе. Но для системного саркоидоза, в отличие от ОРЛ, типична прикорневая легочная аденопатия, узловатая эритема; рентгенологически в области пальцев рук и ног — множественные или единичные кистевидные дефекты. Правильно поставить диагноз помогает положительная реакция Квейма. Артрит внезапно возникает и через несколько часов или дней исчезает. Температура невысокая, СОЭ небольшая, что нетипично для ревматизма в активной фазе. Возможен лимфоцитоз.

    Примеры формулировки диагноза

    • I. Острая ревматическая лихорадка: кардит, активность I степени. НК 0. Полиартрит ФНС 1.
    • II. Повторная ревматическая лихорадка: кардит, II степень активности. Митральный порок сердца без четкого преобладания. НК IIА степени. ФК III.
    • III. Хроническая ревматическая болезнь сердца: комбинированный митрально-аортальный порок сердца НК II А степени. ФК III.


    "Ревматология"
    Т.Н. Бортная

    Комментировать:
    Имя:

    Сообщение:


    Похожие статьи:

    Фибронектин в повреждении эндотелиальных клеток при васкулитах

    Категории: Ревматология, Васкулиты и васкулопатии,
    Фибронектин — высокомолекулярный гликопротеин (мол. масса 440 кд), относится к семейству адгезивных белков. В организме человека его синтез происходит главным образом в клетках печени. Небольшое..

    Ангиотензинпревращающий фермент в повреждении эндотелиальных клеток при васкулитах

    Категории: Ревматология, Васкулиты и васкулопатии,
    Ангиотензинпревращающий фермент (АПФ) — дипептидил-карбоксипептидаза, участвующая в расщеплении дипептидов в С-концевом участке, включая ангиотензин I и брадикинин. Одна из основных биологических функцией..