Особенности выбора малоинвазивного доступа при эндопротезировании тазобедренного сустава

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава в настоящее время является одним из эффективных, но в то же время травматичным оперативным вмешательством в ортопедии. Большая величина кровопотери, наличие первичной нестабильности эндопротеза после имплантации, длительный период реабилитации и многие другие осложнения диктуют необходимость применения хирургических доступов с минимальным повреждением мягких тканей.

В результате проведения комплексного топографо-анатомического исследования (на 17 нефиксированных трупах человека - 25 тазобедренных суставах) с последующей клинической апробацией были проанализированы и усовершенствованы переднебоковой, передний межмышечный (ОСМ), заднебоковой доступы и эндопротезирование из 2 доступов.

Таким образом, проведенные исследования показали, что в наибольшей степени принципам малоинвазивности отвечает передний межмышечный доступ (ОСМ). Использование данного доступа значительно снижает общую травматичность оперативного вмешательства, величину кровопотери, обеспечивает относительную безопасность с точки зрения риска повреждения крупных сосудов и нервов и, как правило, меньшую длину кожного разреза. К недостаткам можно отнести следующие: 1) относительная техническая сложность выполнения (особенно трудность удаления головки при переломах); 2) доступность узкому кругу хирургов; 3) отсутствие возможности конверсии в стандартный доступ; 4) большее время операции.

Основными преимуществами переднелатеральных доступов являются: 1) относительная техническая простота выполнения; 2) сохранение целостности коротких ротаторов бедра; 3) хорошая визуализация вертлужной впадины; 4) возможность конверсии в стандартный доступ путем линейного или фигурного расширения кожного разреза; 5) возможность применения как бесцементной, так и цементной техники; 6) доступность широкому кругу хирургов. Среди недостатков можно выделить: 1) рассечение средней и малой ягодичных мышц в ходе доступа; 2) значительная кровопотеря; 3) как правило, большая длина кожного разреза.

Проведенные исследования позволили выделить следующие преимущества заднелатеральных доступов: 1) относительная техническая простота выполнения; 2) относительная безопасность с точки зрения риска повреждения крупных сосудов и нервов; 3) отсутствие необходимости в рассечении ягодичных мышц; 4) лучшие возможности по визуализации заднего края и задней колонны вертлужной впадины; 5) доступность широкому кругу хирургов, большая легкость освоения для практического применения; 6) возможность конверсии в стандартный доступ путем линейного или фигурного расширения кожного разреза; 7) возможность применения как бесцементной, так и цементной техники; 8) уменьшение времени операции. Среди недостатков были отмечены: 1) пересечение коротких ротаторов бедра в ходе доступа; 2) недостаточная визуализация передних отделов вертлужной впадины при минимальной мобилизации мышц; 3) риск повреждения ветвей латеральной огибающей бедренную кость артерии; 4) большая длина кожного разреза.

Технические сложности выполнения операции эндопротезирования тазобедренного сустава из 2 доступов, необходимость рентген-контроля (ЭОПа), дополнительная лучевая нагрузка, высокая длительность операции и частота возможных осложнений, применение только бесцементной техники фиксации компонентов эндопротеза, отсутствие значимых различий в результатах лечения заставили нас отказаться от использования данной методики.

Таким образом, наиболее универсальным и простым с точки зрения патологии и принципов малотравматичности мы считаем задне-боковой мини-доступ. Передний межмышечный доступ оптимально применять при коксартрозах и АНГБК. Различия в интенсивности болевого синдрома у больных, которые оперированы традиционными способами (1 группа) и минимально инвазивными (2 группа), значимы первые 3 месяца после операции. После 6 месяцев показатели основных шкал-опросников сопоставимы. При планировании хирургического доступа разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки должен быть достаточным.

При этом не следует стремиться к чрезмерной минимизации кожного разреза, так как значимых различий в разных группах больных кроме косметического дефекта не было. Статистически значимых различий в частоте осложнений (инфекция, нестабильность компонентов, вывихи, оссификаты) между двумя группами больных также не отмечалось.


А. Н. Богданов, С. А. Борисов, П. А. Метленко
Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова, СПб ГУЗ «Городская больница № 26», г. Санкт-Петербург