Особенности состояния нервно-мышечного аппарата в отдаленном периоде натальных брахиоплексопатий

Цель исследования - оценка состояния нервно-мышечного аппарата у больных с родовыми повреждениями плечевого сплетения.

Обследовано 36 пациентов с натальными брахиоплексопатиями. Средний возраст составил 12,5 лет. 21 больной с последствиями проксимального и 15 смешанного типа повреждения. Реконструктивные оперативные вмешательства ранее были проведены у 17 человек (остеотомии - 13; сухожильно-мышечные пластики - 8); 6 человек перенесли 2 и более вмешательства. Использовались традиционные клинические и электрофизиологические методики (исследования вызванной (электронейромография ЭНМГ) и произвольной (электромиография ЭМГ) биоэлектрической и механической активности мышц плечевого пояса), рентгенография. Контрольными данными явились показатели здоровой конечности. Снижение объема движений более 50% от "здоровой" конечности выявлены: у 29 человек (80%) приводящие, внутриротационные контрактуры плеча, у 16 (44%) контрактуры локтевого сустава.

ЭНМГ параметры дельтовидных, надостных, подостных, двуглавых мышц у 32 человек (81%) были снижены не более чем на 25-50% по сравнению с контрлатеральной стороной. При ЭМГ исследовании спонтанной денервационной активности не выявлено ни у одного пациента, у 2 человек зарегистрировано "тоническое напряжение" трапециевидной мышцы. При исследовании кинезиологического профиля (отведение плеча) в 94% случаев (34 человек) выявлены типичные изменения: регистрация максимума биоэлектрической активности (БЭА) дельтовидной мышцы на здоровой и трапециевидной мышцы на пораженной конечности (расценено как регистрация заместительного движения); нарушение реципрокных отношений двуглавой и трехглавой мышц больной конечности. Регистрируемая ЭМГ кривая во всех случаях отнесена к 1 типу по Юсевич. Снижение амплитуды БЭА более чем на 50-75% выявлено у 8 человек (13%).

Определение кривой "сила-длительность" дельтовидной, двуглавой мышц у 6 пациентов (с ограничением отведения плеча, контрактурами локтевого сустава) не выявило нарушений электровозбудимости. Хронаксия исследованных мышц была менее 0,5 мс (в норме >1 мс). Произвольная и вызванная механическая активность (тонус, амплитуда одиночного механического сокращения) мышц плечевого пояса (20 человек) были умеренно снижены в дельтовидных (17) и двуглавых (7) мышцах плеча на стороне повреждения. В 5 случаях параметры механограмм двуглавых мышц плеча превышали показатели "здоровой" конечности.

Таким образом, выявлено: 1) отсутствие четкой корреляции между тяжестью двигательных нарушений и состоянием реиннервации мыши; 2) наличие типичных "заместительных" движений как в группе ранее получавших только консервативное лечение, так и в группе ранее оперированых больных.

Проведение курса лечения по методу функционального биоуправления (биологическая обратная связь по ЭМГ) в дифференцирующем режиме у 29 больных позволило значительно изменить двигательный стереотип. Увеличение амплитуды активного отведения плеча более чем на 15-20° отмечено у 7 человек; увеличение объема движений в локтевом суставе - у 4, несколько пациентов со смешанными парезами одновременно отметили улучшение функции кисти. В 85% случаев при повторных электрофизиологических исследованиях отмечено повышение параметров электро- и механогенеза мышц на стороне повреждения на 15-20%. Характер динамики улучшения функции пораженной конечности дает основания рассматривать выявленные двигательные нарушения как следствие отсутствия у пациента представления о структуре "нормального" двигательного акта. Устойчивый патологический двигательный стереотип сформированный в раннем детском возрасте до завершения процессов реиннервации паретичных мышц (1-1,5 годы жизни), эндогенизируется, приводя к состоянию "апраксии", неиспользования реиннервированных мышц.

Применение БОС по ЭМГ в комплексном лечении больных с натальными травмами плечевого сплетения является патогенетически обоснованным методом, позволяющим воздействовать на формирование адекватного двигательного навыка, значительно расширяя возможности терапии в отдаленном периоде натальных брахиоплексопатий.


Косов И.С, Михайлова С.А., Михайлова Л.К.
ФГУ "Центральный НИИ травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова", г. Москва