Особенности погружного остеосинтеза у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой таза

На III этапе в ходе запрограммированного многоэтапного хирургического лечения пострадавших с тяжелой сочетанной травмой таза с нестабильными повреждениями тазового кольца с целью оптимального восстановления нарушенных анатомо-физиологических взаимоотношений в области крестца и достижения наилучшего ортопедического результата, ранней активизации, профилактики гиподинамических осложнений выполнялись реконструктивно-восстановительные операции погружного остеосинтеза крестца.

Большинство осложнений позднего периода политравмы связаны с вынужденной гиподинамией. Ранняя активизация пострадавших позволяет провести профилактику данных осложнений, но это возможно только при условии достижения стабильности поврежденных задних структур тазового кольца, на которые приходится 80 % несущей нагрузки.

44 пострадавшим с данным повреждением тазового кольца по мере достижения ими основных критериев стабилизации: систолическое АД более 100 мм рт. ст., пульс менее 100 уд./ мин., количество эритроцитов в крови более 3 млн, напряжение кислорода в артериальной крови более 80 мм рт. ст., диурез более 50 мл в час, индекс тяжести пострадавшего по шкале ВПХ-СГ менее 40 баллов, по шкале ВПХ-СП менее 70 баллов (что соответствует состоянию субкомпенсации), при которых устранены все жизнеугрожающие последствия тяжелой сочетанной травмы, произошла относительная стабилизация жизненно важных функций, на 3- 10 сутки выполнялись реконструктивно-восстановительные операции погружного остеосинтеза.

35 - выполнили закрытую репозицию и фиксацию трансфораминального перелома крестца канюлированными винтами. 4 пострадавшим с Н-образными переломами крестца из заднего срединного доступа под визуальным контролем и рентгенконтролем ЭОПа в полипозиционных проекциях выполнили анатомическую репозицию, ориентируясь на заднюю пластинку крестца как первичную линию перелома, обеспечивая этим декомпрессию крестцовых корешков.

Путем локального остеосинтеза стабилизировали вертикальный трансфораминальный перелом крестца. Один локальный остеосинтез не в состоянии обеспечить стабильность поврежденного тазового кольца. С этой целью использовали дистантную стабилизациию L3-L4 с дополнительной фиксацией пластиной на крыло подвздошной кости. Фиксацию задних структур обязательно дополняли фиксацией передних структур таза в АВФ с введением стержней в надацетабульную область, что также обеспечивает стабильность тазового кольца.

Данная методика лечения пострадавших позволила провести окончательную фиксацию поврежденного тазового кольца, их раннюю активизацию, что привело к снижению частоты развития ранних и поздних осложнений в период максимальной вероятности их развития. При двусторонних повреждениях крестца II типа (у 5 пострадавших с повреждением тазового кольца по типу вертикального сдвига) использовали крестцовые винты-стяжки для достижения артродеза в крестцово-подвздошных сочленениях.

Ближайшие результаты лечения изучены у всех пострадавших с нестабильными повреждениями тазового кольца с трансфораминальными переломами крестца. Критериями отличного анатомического результата являлись: смещение в задних структурах таза менее 10 мм, стабильность тазового кольца, асимметрия тазобедренных суставов менее 10 мм, асимметрия расположения передних структур таза менее 15 мм. Отличные анатомические результаты получены у 86,7 % пострадавших.

Следует отметить, что применение локального остеосинтеза крестца, дополненного дистантной стабилизацией L3-L4 с дополнительной фиксацией крыла подвздошной кости у пострадавших с Н-образными транфораминальными переломами крестца, обеспечивает большую степень стабильности тазового кольца и возможность предотвратить вторичное смещение после вертикализации пострадавшего.

В сроки до 6 месяцев проведено клинико-рентгенологическое исследование пострадавших, оценен функциональный исход по шкале S. A. Majeed. Среднее количество баллов по шкале Majeed через 6 месяцев составило 84,7, что соответствует хорошим и отличным функциональным результатам. Болевой синдром сохранялся длительное время у 2 пострадавших с Н-образными переломами крестца, которым выполняли артродез крестцово-подвздошных сочленений болтом-стяжкой, и у 4 пострадавших с фиксацией трансфораминального перелома крестца канюлированными винтами, что потребовало в дальнейшем удаления металлоконструкции из области задних структур таза.

Стабильный остеосинтез поврежденного тазового кольца позволил пострадавшим осуществлять вертикальную нагрузку на нижние конечности. Кроме того, ранние активные движения в суставах способствуют профилактике контрактур, что является одним из основных аспектов реабилитации пациентов.


В. Н. Ганин, И. В. Кажанов
Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова, кафедра военно-полевой хирургии, г. Санкт-Петербург