Особенности лечения хронического пульпита временных моляров у детей

На современном этапе развития стоматологии все большее развитие получают методы лечения, предполагающие сохранение жизнеспособности пульпы и восстановление её функций. Особенно это актуально при лечении пульпита временных зубов с несформированными корнями, когда важно сохранить пульпу для завершения роста корней зубов.

В настоящее время в практической стоматологии широко применяется метод витальной пульпотомии, основанный на морфологических различиях в строении корневой и коронковой пульпы.

Метод витальной пульпотомии заключается в удалении богатой клеточными элементами коронковой пульпы и сохранение корневой пульпы, которая обеспечивает физиологическое течение роста и развития временного зуба и окружающих его структур. Лечение проводится в одно посещение под местным или общим обезболиванием. Лечение под общим обезболиванием рекомендуется осуществлять максимально полную санацию полости рта. Это предполагает широкое применение одно-сеансовых методов лечения. Применение пульпотомии обосновано различием в строении коронковой и корневой пульпы зубов: коронковая имеет более рыхлое строение за счёт большого количества анастомозов сосудов и наличия клеточных элементов. Следовательно, при воспалении более значительные изменения микроциркуляции происходят в коронковой пульпе. В корневой пульпе клеточные элементы практически отсутствуют, преобладают соединительнотканные волокна, следовательно, в корневой пульпе менее выражен отёк тканей, нет сдавления сосудов и явлений застойной гиперемии. Эта особенность строения позволяет провести удаление (ампутацию) коронковой пульпы с последующим сохранением функций жизнеспособной корневой пульпы.

Цель исследования — повышение эффективности лечения пульпита временных зубов с использованием метода пульпотомии с применением препаратов сульфата железа.

В клинике кафедры детской терапевтической стоматологии МГМСУ и клинике «Дентал фэнтази» (г. Москва) в период с марта 2008 г. по март 2009 г., в условиях общего обезболивания и с применением местной анестезии было санировано 126 детей в возрасте от 1 года 10 мес до 5 лет. Лечение было проведено в 323 временных молярах: 174 — с несформированными корнями, 149 — со сформированными корнями.

Гемостатический препарат ViscoStat представляет собой вязкий 20 % водный раствор сульфата трехвалентного железа. Гель ViscoStat обладает щадящим коагулирующим действием по отношению к мягким и твёрдым тканям. Гемостаз достигается, главным образом, за счет образования коагуляционных пробок (тромбов) в капиллярных отверстиях. Данное средство применяется для остановки капиллярного кровотечения, обеспечивает качественное проведение односеансового метода пульпотомии временных зубов. Для прямого покрытия культи пульпы рекомендуется использовать кальцийсодержащие и эвгенолсодержащие пасты и цементы противовоспалительного и одонтотропного действия.

При лечении пульпита временных моляров применяли следующий порядок действий. Под инфильтрационной анестезией проводили препарирование кариозной полости. Удаляли весь кариозный дентин со стенок и дна кариозной полости как источник инфекции и интоксикации пульпы. Тщательно препарировали кариозную полость до вскрытия пульповой камеры, для исключения повторного инфицирования пульпы продуктами распада дентина. Затем кариозную полость широко раскрывали для создания прямого перехода в полость зуба. Резекция свода полости зуба осуществляли стерильным бором. Во временных молярах после вскрытия отверстия шарообразным бором срезали нависающие края цилиндрическим бором. Данная манипуляция требует от врача представления топографии пульповой камеры, чтобы не допустить перфорации и обеспечить непосредственный доступ к устьям корневых каналов.

Удаление коронковой пульпы — пульпотомия — осуществляли острым стерильным экскаватором подходящего размера или стерильным твёрдосплавным шаровидным бором. Черпающим движением с максимальным захватом отсекали коронковую пульпу с поворотом экскаватора на 90° относительно стенок полости зуба. Обработку устьев корневых каналов и глубокую пульпотомию проводили стерильным твёрдосплавным бором на удлинённой ножке. Орошение вскрытой корневой пульпы осуществляли антисептическим раствором хлоргексидина биглюконата 0,5 %.

Гемостаз после удаления пульпы из полости зуба и устьев каналов осуществляли препаратами на основе 20 % сульфата железа согласно следующей методике: наконечником Dento-Infusor втирался раствор ViscoStat до полной остановки кровотечения. При этом также удаляли избыточное количество коагулировавшей крови. Такая процедура предохраняла образовавшиеся тромбы от удаления при смывании, поскольку каждый тромб срезали вровень с поверхностью ткани. В процессе втирания раствора дополнительно распыляли воду для того, чтобы коагулировавшая кровь не налипала на обрабатываемые ткани. Гемостаз достигался в среднем в течение 30—40 сек. При кровотечении из пульпы более 40—60 сек считали целесообразным проведение пульпэктомии. После полной остановки кровотечения проводили покрытие культи пульпы цинкоксидэвгенольным цементом противовоспалительного и одонтотропного действия или минеральным триокси агрегатом. Реставрацию коронковой части зуба проводили композитными материалами. В случае отсутствия условий для постановки пломбы из композитного материала осуществляли реставрацию с помощью стандартной металлической коронки с композитной облицовкой фирмы NuSmile (США) или Denovo (Канада).

Результаты. Контрольный осмотр после проведенного лечения осуществляли через 1 нед, далее каждые 3 мес в течение года. В течение периода наблюдения пациенты жалоб не предъявляли. В 10 зубах (3,1 %) спустя 2—5 мес на рентгенограмме выявлены признаки хронического гранулирующего периодонтита: внутрикорневая резорбция и разрежение костной ткани у бифуркации корней временных моляров. Соответственно успех проведенного эндодонтического лечения составил 96,9 %.

Таким образом, можно сделать следующие выводы:

1. Для лечения хронического фиброзного пульпита многокорневых временных зубов с несформированными и сформированными корнями необходимо шире внедрять односеансовые методы лечения, обеспечивающие сохранение жизнеспособности пульпы.
2. Применение препарата 20 % сульфата железа «ViscoStat» позволяет осуществить быструю остановку кровотечения и обеспечить качественное проведение односеансового метода пульпотомии временных зубов.

Л. П. Кисельникова, О. С. Ковылина, А. В. Токарева, И. С. Щербина
ГОУ ВПО "МГМСУ"