Особенности исследования тканей и органов челюстно-лицевой области

Оценка состояния зубов

Последовательность действий	Анализ
1. Определить прикус	Переломы и врожденные аномалии сопровождаются нарушением прикуса, что, в свою очередь, ведет к заболеваниям пародонта, хронической травме, заболеваниям височно-нижнечелюстного сустава и др.
2. Оценить состояние зубов и степень их подвижности	Травма зубов может проявляться дефектом твердых тканей зуба, вскрытием пульпы, патологической подвижностью и др. Кариозный процесс чаще приводит к таким осложнениям, как пульпиты, периодонтиты и др. Острый остеомиелит также сопровождается подвижностью нескольких рядом стоящих зубов
3. Оценить состояние краевого парадонта, отложения зубного камня	При заболеваниях пародонта зубы становятся подвижными, а микрофлора интенсивно размножается в пародонтальных карманах
4. Определить реакцию зубов на перкуссию	Болезненность при вертикальной и горизонтальной перкуссии говорит о воспалительном процессе в периапикальной зоне
5. Определение жизнеспособности пульпы методом электроодонтодиагностики	Легкая болезненность при напряжении до 8-10 мА свидетельствует о нормальном состоянии пульпы. Отсутствие реакции на 100 мА может говорить о полной гибели

Рис. Виды физиологического прикуса: а - ортогнатический; б - прямой; в - прогнетический; г - бипрогнатический	Рис. Степени подвижности зубов

Исследование височно-нижнечелюстного сустава.

О функции височно-нижнечелюстного сустава в определенной мере можно судить по степени открывания рта и боковых движений нижней челюсти. Нормальное открывание рта у взрослого человека соответствует 45-50 мм между резцами. Следует отметить, что многие авторы считают недостаточно достоверным определение степени открывания рта в миллиметрах, так как у людей разного возраста, пола, конституции абсолютные величины открывания рта различны. Индивидуальную норму открывания рта они предлагают определять на основании измерения по ширине пальцев. Так, если больной открывает рот на ширину своих 3 пальцев (указательного, среднего и безымянного), это можно считать нормой.

Действия	Анализ
1. Оценить степень открывания рта	Нормальное открывание рта у взрослого человека соответствует 4,5-5 см между центральными резцами. Ограниченное открывание рта наблюдается при контрактуре нижней челюсти или очаге воспаления в области жевательных мышц, заболеваниях сустава
2. Осмотреть область височно-нижнечелюстного сустава	Наличие гиперемии, отечности, инфильтрации говорит о воспалении
3. Пропальпировать движение суставной головки	Установив пальцы спереди от козелка уха, попросить пациента осуществить движения нижней челюстью. Боль, ощущение хруста, патологическая подвижность или полное отсутствие движений суставной головки говорят о заболеваниях сустава

Проверка объема боковых движений нижней челюсти заключается в определении расстояния в миллиметрах, на которое смещается нижняя челюсть от срединной линии лица, при ее движениях в ту и другую стороны.

Затем осматривают и пальпируют область височно-нижнечелюстного сустава, отмечая состояние тканей в этой области: наличие припухлости, гиперемии, инфильтрации и болезненности. Отдавливая кпереди козелок уха, осматривают наружный слуховой проход, определяя, имеется ли его сужение из-за выбухания передней стенки. При отсутствии воспаления в наружные слуховые проходы входят концы мизинцев и при открывании и закрывании рта, при боковых движениях нижней челюсти устанавливают степень подвижности суставных головок, появление при этом болезненности, хруста или щелканья в суставе.

Исследование челюстей

Действие	Анализ
1. Осмотреть альвеолярные отростки	Наличие деформации говорит о травме или новообразовании
2. Оценить состояние гайморовой пазухи	О гайморите чаще говорят такие признаки, как выделения из носа, подвижность и болезненность зубов верхней челюсти. Об опухолевом процессе или остеомиелите говорят эти же симптомы, но может присоединиться деформация челюсти. После удаления зубов на верхней челюсти может произойти перфорация (прободение) гайморовой пазухи. Ее подтверждает ротоносовая проба: пациента просят зажать пальцами нос и выдуть через него воздух. Воздух при наличии перфорации пойдет через патологическое отверстие в полость рта. Также о перфорации говорит невозможность надуть щеки
3. Провести пальпацию	Пальпацией определяют характер поверхности, утолщения, консистенцию. При переломах определяется крепитация отломков, их патологическая подвижность. Боль при пальпации может говорить о воспалении или травме

Различие в анатомическом строении и расположении верхней и нижней челюстей, а также неодинаковая степень участия их в выполнении разнообразных функций обусловливают различное течение патологических процессов в них, а следовательно, и различные признаки их проявления, поэтому исследование изменений челюстей целесообразно описать раздельно.

Исследование верхней челюсти. При обследовании больных с поражением верхней челюсти большое значение имеют жалобы и анамнез, так как из-за особенностей анатомического строения этой кости при внешнем осмотре далеко не всегда можно обнаружить патологические изменения. Гораздо чаще вначале появляются такие симптомы, как боли, выделения из носа, подвижность зубов, и только в более позднем периоде возникает деформация челюсти. Этими симптомами или некоторыми из них сопровождаются такие заболевания, как острое или обострившееся хроническое воспаление верхнечелюстной пазухи, злокачественные опухоли, локализующиеся в верхнечелюстной пазухе, хронический остеомиелит верхней челюсти и др.

Однако для установления точной природы патологического процесса необходимо детализировать указанные выше симптомы: при болях — определить место наибольшей болезненности, выявить ее интенсивность и иррадиацию, при наличии выделений из носа — их характер (слизистые, гнойные, кровянистые, кровянисто-гнойные и др.), при деформации — ее вид (выпячивание стенки верхнечелюстной пазухи, разрушение ее и т. д.), размеры, локализацию и др.

Иногда при удалении верхних больших коренных зубов возникает перфорация верхнечелюстной пазухи. Для выявления такой перфорации производят носоротовую пробу, которая заключается в том, что больной, зажав пальцами нос, пытается выдуть через него воздух. Если имеется перфорация, то воздух через перфорационное отверстие пойдет в полость рта; наоборот, при надувании щек воздух из полости рта пройдет в нос.

Исследование нижней челюсти. Нижняя челюсть более доступна для исследования, чем верхняя, и благодаря этому симптоматика при ее поражениях выявляется раньше и отчетливее. При исследовании нижней челюсти обращают внимание на форму, симметричность обеих ее половин, величину, наличие неровностей, утолщений, приобретенных и врожденных деформаций. Пальпацией определяют характер поверхности утолщения или опухоли (гладкая, бугристая), консистенцию (плотная, упругая, мягкая).

Исследование слюнных желез. При исследовании слюнных желез прежде всего обращают внимание на цвет кожных покровов и изменение контуров тканей в области анатомического расположения желез. Если контуры изменены за счет припухлости, то определяют ее размеры и характер (разлитая, ограниченная, мягкая, плотная, болезненная, очаги размягчения, флюктуации). Если же изменение контуров железы обусловлено опухолевым про-цессом, то устанавливают точную локализацию опухоли в железе, четкость ее границ, размеры, консистенцию, подвижность, характер поверхности (гладкая, бугристая). Выявляют, имеется ли парез или паралич мимической мускулатуры и поражение жевательных мышц.

Затем осматривают выводные протоки. Для осмотра устьев выводных протоков околоушных слюнных желез, которые находятся на слизистой оболочке щеки по линии смыкания зубов на уровне первого верхнего моляра, стоматологическим зеркалом или тупым крючком оттягивают вперед и несколько кнаружи угол рта. Слегка массируя околоушную слюнную железу, наблюдают за выделением слюны из устья протока, определяя при этом характер слюны (прозрачная, мутная, гнойная) и хотя бы приблизительно ее количество. Для того чтобы осмотреть выводной проток подчелюстной и подъязычной слюнных желез, стоматологическим зеркалом отводят язык кзади. В переднем отделе подъязычной области осматривают выводное отверстие протоков. Массируя подчелюстную слюнную железу, устанавливают характер и количество ее секрета. Путем пальпации по ходу протока сзади наперед определяют наличие в протоке слюнного камня или воспалительного инфильтрата.

Производя пальпацию со стороны полости рта и подчелюстной области (бимануально), более точно устанавливают величину, консистенцию подчелюстной и подъязычной слюнных желез. В случае локализации камня в подчелюстной слюнной железе она бывает увеличенной, плотной и болезненной. При определенных показаниях (подозрение на наличие камня, деформацию протока, его сужения) и отсутствии воспалительных явлений можно производить осторожное зондирование протока.

Иногда при исследовании секреторной функции производят сбор слюны из двух симметричных слюнных желез, вводя в их протоки специальные канюли (лучше пользоваться канюлями, предложенными Всесоюзным научно-исследовательским институтом хирургической аппаратуры и инструментов). Слюну собирают утром натощак (дав больному перед этим 8 капель 1 % раствора пилокарпина) в течение 20 мин в две градуированные пробирки, которые держит больной. Отметив количество слюны в каждой пробирке (по данным Т.Б. Андреевой, в норме за 20 мин из околоушной железы выделяется 0,9-5,1 мл, чаще же 1,1-2,5 мл, из подчелюстной— 0,9-6,8 мл, чаще 1-3 мл), определяют рН слюны, ее вязкость, количество белка, производят посев слюны на микрофлору и определение чувствительности последней к антибиотикам. При нормальной функции исследуемых желез приведенные выше показатели будут одинаковыми, а в случае поражения одной из желез — разными.

На основании жалоб, анамнеза, внешнего осмотра и пальпации с большой долей достоверности можно установить характер заболевания (воспалительные процессы, системные поражения, слюннокаменная болезнь, опухоли, опухолевидные образования, повреждения и их последствия).

Исследование функции тройничного, лицевого, языкоглоточного и блуждающего нервов. При исследовании функционального состояния тройничного нерва оценивают тактильную, болевую и температурную чувствительность в областях, иннервируемых чувствительными нервами, и двигательную функцию жевательных мышц. Для проверки чувствительности при закрытых глазах больного поочередно дотрагиваются до кожи исследуемого участка бумажкой (тактильная чувствительность), иголкой (болевая чувствительность) и пробирками с теплой и холодной водой (температурная чувствительность) и просят больного сказать, что он чувствует. Проверяют также чувствительность роговицы, конъюнктивы, слизистой оболочки полости рта и носа. Определяют восприятие вкусовых ощущений с передних двух третей языка. Пальпируя места выхода чувствительных нервов из черепа в области надбровной дуги, в подглазничной области и в области подбородка, устанавливают наличие болевых точек.

При проверке двигательной функции тройничного нерва определяют тонус и силу жевательных мышц, а также правильность положения нижней челюсти при ее движениях. С целью определения тонуса жевательных мышц больного просят крепко сжимать и разжимать зубы; при этом производят пальпацию хорошо контурируемых собственно жевательных и височных мышц. Для проверки силы жевательных мышц при открытом рте больного охватывают большим и указательным пальцами правой руки подбородок и просят его закрыть рот, стараясь при этом за подбородок удержать нижнюю челюсть. Правильность положения нижней челюсти при ее движениях определяют при открывании и закрывании рта, а также при перемещении ее в стороны.

Лицевой нерв (n. facialis) иннервирует мимические мышцы лица, поэтому при исследовании его функции определяют состояние мимических мышц лица в покое и при их сокращении. Наблюдая состояние мышц в покое, отмечают выраженность кожных складок (морщин) правой и левой сторон лба, ширину обеих глазных щелей, рельефность правой и левой носогубных складок, симметричность углов рта.

Сократительную способность мимических мышц проверяют при поднятии и нахмуривании бровей, закрывании глаз, оскаливании зубов, надувании щек и выпячивании губ.

Исследование функции языкоглоточного нерва. При исследовании функции языкоглоточного нерва (n. glosso-pharyngeus) определяют восприятие вкусовых ощущений с задней трети языка и наблюдают за осуществлением акта глотания.

Исследование вкусовых ощущений заключается в определении правильности восприятия сладкого, кислого, горького и соленого. С этой целью на язык поочередно наносят стеклянной палочкой каплю раствора сахара, уксусной кислоты, хинина, поваренной соли и просят определить вкус раствора. Исследование рекомендуется проводить следующим образом:

1. каплю раствора следует наносить на ограниченный участок слизистой оболочки передних двух третей языка (иннервируемых вкусовыми волокнами n. lingualis) и отдельно на слизистую оболочку задней трети языка, иннервируемую n. glossopharyngeus;
2. перед нанесением капли другого раствора необходимо тщательно прополоскать рот водой;
3. во время исследования больной не должен разговаривать, так как при разговоре возможно растекание раствора по всей поверхности языка. Ответы он должен давать письменно или указывая пальцем на заранее заготовленные ответы;
4. надо сравнить восприятия вкусовых ощущений на правой и левой половинах языка.

При расстройствах функции этого нерва отмечаются вкусовая анестезия на соответствующей стороне задней трети языка и нарушение акта глотания.

Блуждающий нерв (n. vagus) является смешанным. В его состав входят двигательные и чувствительные волокна. Представляет интерес исследование одной из его ветвей — возвратного нерва (n. recurens), снабжающего двигательными волокнами мышцы нёба, шилоглоточную мышцу, сжиматели глотки, мышцы гортани.

Исследование его функции заключается в определении тембра голоса, подвижности мягкого нёба и голосовых связок, а также в наблюдении за актом глотания. Тембр голоса определяют при разговоре с больным, отмечая при этом, нет ли носового оттенка голоса, обусловленного парезом мышц мягкого нёба, и его охриплости из-за паралича голосовой связки. Подвижность мягкого нёба устанавливают при произношении больным протяжного звука «а-а». При проверке акта глотания отмечают, не попадает ли жидкость в нос.

При нарушении проводимости блуждающего нерва или его ветви — возвратного нерва — наблюдаются свисание мягкого нёба и голосовой связки на стороне поражения, отсутствие их движений, нарушение акта глотания (жидкая пища попадает в нос). Электроодонтодиагностика — метод исследования реакции нервных элементов пульпы зуба на раздражение их электрическим током. Этот метод имеет весьма важное значение при обследовании стоматологических больных, так как помогает установить наличие патологического процесса в коронковой и корневой пульпе или периодонте.

Электроодонтодиагностику проводят при помощи специальных аппаратов 0Д-2м или ИВН-1.

Результаты исследования оцениваются по минимальной силе тока, вызвавшего легкую болевую реакцию. Реакция на ток силой 2—6 мкА считается нормальной. Реакция на ток от 7 до 60 мкА позволяет предположить наличие патологических изменений в коронковой пульпе. При реакции на ток от 60 до 90 мкА следует предполагать патологический процесс в корневой пульпе. Реакция на ток 100 мкА свидетельствует о нормальном состоянии периодонта, а на 300 мкА и выше — о наличии в нем патологических изменений.

Алгоритм основных методов обследования хирургического стоматологического пациента:

1. Проведите опрос:
   • выясните жалобы на момент обращения;
   • соберите анамнез заболевания;
   • определите общее состояние пациента;
   • соберите анамнез жизни.
2. Проведите обследование челюстно-лицевой области:
   • проведите внешний осмотр;
   • проведите пальпаторно исследование мягких тканей и костей лицевого скелета;
   • оцените состояние мускулатуры;
   • оцените чувствительную, болевую, тактильную чувствительность ветвей тройничного нерва.
3. Проведите осмотр полости рта:
   • оцените степень открывания рта;
   • осмотрите преддверие рта и выводные протоки слюнных желез;
   • запишите зубную формулу;
   • оцените состояние зубов и периодонта;
   • осмотрите слизистую щек и языка, подъязычной области и нёба.
4. Проведите пальпацию органов и тканей полости рта:
   • переходной складки преддверия полости рта;
   • альвеолярного отростка;
   • ретромолярной области;
   • подъязычной области;
   • языка.
5. Оцените функцию языкоглоточного и блуждающего нервов.
6. Проведите анализ данных основных методов обследования.

"Практическое руководство по хирургической стоматологии"
А.В. Вязьмитина