Особенности хирургической тактики при лечении больных с истинным спондилолистезом

Частота спондилолиза в человеческой популяции составляет в среднем 3-4 %. При развитии спондилолистеза («истинного» в этом случае) такие пациенты в подавляющем числе случаев нуждаются в хирургическом лечении. Наиболее частой локализацией данного заболевания является L5 позвонок, на этом же уровне чаще встречаются тяжелые степени смещения. Клиническими проявлениями спондилолистеза являются стойкая боль в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, симптомы моно-, полирадикулопатии, статические нарушения, более выраженные при II-IV степенях смещения.

В настоящее время широко применяется хирургическое лечение больных данной категории. Эффективность хирургического лечения при спондилолистезе определяется устранением компрессии нервных элементов и предотвращением дальнейшего смещения позвонков с сохранением достигнутой коррекции. В настоящее время для лечения спондилолистеза предложено большое количество методик хирургической коррекции и стабилизации позвоночника металлоконструкциями, различных способов межтелового спондилодеза, осуществляемого из переднего (ALIF) и заднего доступа (TLIF), а также заднего и заднебокового спондилодеза (PLIF). Однако подходы к выбору методик хирургического лечения при спондилолистезе порой противоречивы. Продолжаются дискуссии о необходимости репозиции позвонка при различных степенях смещения, выборе рационального способа спондилодеза, протяженности инструментальной фиксации позвоночника и так далее.

Цель исследования.

На основании анализа результатов хирургического лечения больных со спондилолистезом разработать и внедрить в клиническую практику обоснованные алгоритмы рациональной хирургической тактики.

Материалы и методы.

Авторы располагают опытом хирургического лечения 97 больных с истинным спондилолистезом. Возраст варьировался от 15 до 62 лет. В зависимости от степени смещения (по Мейердингу) распределение пациентов было следующим: спондилолистез I-II степени - 54 (56 %) человек, III степени - 31 (32 %), IV степени - 9 (9 %). У 3 больных был обнаружен спондилоптоз (3 %). В большинстве случаев имелось смещение L5 позвонка (83 %).

Всем больным осуществляли задний и заднебоковой спондилодез аутотрансплантатами из резецированных задних отделов позвоночника или подвздошной кости. Изолированный заднебоковой спондилодез выполнили 50 больным (51,5 %). TLIF выполнили 29 больным (29,9 %), в том числе в 5 случаях с использованием титановых имплантатов Mesh. В 18 наблюдениях (18,6 %) после проведенной редукции и транспедикулярной фиксации позвоночника выполняли передний спондилодез (ALIF).

На основании изучения результатов лечения больных были выявлены основные и дополнительные патологические факторы, влияющие на выбор хирургической тактики и исходы лечения. Основные факторы: а) компрессия нейрососудистых элементов в позвоночном канале; б) степень смещения тела позвонка; в) нарушение стабильности ПДС (гипермобильность, нестабильность). Дополнительные факторы: а) высота межпозвонкового промежутка (степень дегенеративных изменений межпозвонкового диска); б) нарушения сагиттального и фронтального профиля позвоночника (сегментарный кифоз, сколиоз, инклинация крестца, ретроверсия таза), вызывающие дисбаланс туловища; в) дегенеративное поражение смежных сегментов (грыжи межпозвонковых дисков, сегментарная нестабильность, стеноз позвоночного канала).

Анализ сочетания патологических факторов в каждом конкретном случае позволил сформировать индивидуальную программу хирургического лечения (различные методы декомпрессии корешков спинного мозга, инструментальной коррекции (редукции) и костно-пластической стабилизации позвоночника).

Невральную декомпрессию осуществляли путем ламинэктомии, медиальной фасетэктомии, удаления грыж межпозвонковых дисков и остеофитов. Показанием к ламинэктомии являлось наличие корешкового неврологического дефицита, стремление к редукции смещенного позвонка при спондилолистезе II-IV степени. Редукцию, стабилизацию и восстановление баланса позвоночника осуществляли с использованием транспедикулярных конструкций в сочетании с различными методиками спондилодеза. Заднебоковой спондилодез выполняли при I степени смещения, при отсутствии нестабильности и снижения высоты межпозвонкового промежутка. Передний спондилодез из заднего (переднего) доступа в сочетании с заднебоковым спондилодезом осуществляли при II степени смещения, высоком межпозвонковом промежутке, наличии сегментарной нестабильности. При больших степенях смещения производили передний спондилодез из переднего доступа. Показанием для выполнения редукции являлись: смещение II степени, а также смещения, превышающие II степень, сопровождающиеся выраженным нарушением сагиттального баланса. Моносегментарную фиксацию использовали при небольших степенях смещения. Фиксацию двух сегментов выполняли при смещениях, превышающих 50 % передне-заднего размера, а также при наличии дегенеративных изменений смежных ПДС. В послеоперационном периоде проводили внешнюю иммобилизацию позвоночника жестким корсетом. Схема использованной хирургической тактики представлена в таблице.

Анализ результатов лечения с учетом названных факторов показал эффективность предоперационного планирования, предложенной схемы рациональной хирургической тактики при лечении больных с истинным спондилолистезом. Отличные и хорошие результаты хирургического лечения отмечены при спондилолистезе I-II степени в 94 %, при смещении III-IV степени - в 89 % наблюдений.

Таблица. Схема рациональной хирургической тактики при лечении больных с истинным спондилолистезом