Особенности хирургической коррекции посттравматической кифотической деформации грудного отдела

Авторами проведен анализ результатов хирургического лечения 120 больных, находившихся в клинике военной травматологии и ортопедии Военно-медицинской академии в период с 1998 по 2008 год по поводу переломов грудных позвонков.

По величине деформации позвоночника и срокам, прошедшим с момента травмы, были выделены 4 группы больных: 1 группа - срок с момента травмы меньше 1 месяца, величина истинной кифотической деформации > 10°; 2 группа - давность травмы больше 1 месяца и величина деформации > 10°; 3 группа - давность травмы меньше 1 месяца и деформация <10°; 4 группа - давность травмы больше 1 месяца и деформация < 10°. По характеру мобилизации позвоночника пострадавшие были разделены следующим образом: 1) мобилизация не выполнялась; 2) произведена задняя мобилизация; 3) проведена передняя мобилизация и 4) выполнена передняя и задняя мобилизация позвоночника. Спектр хирургических вмешательств включал изолированную заднюю внутреннюю коррекцию и фиксацию позвоночника ЗВКФП (32); заднюю мобилизацию позвоночника и ЗВКФП (18); переднюю мобилизацию с последующей ЗВКФП или вентральной фиксацией ВФ (32); циркулярную (360°) мобилизацию позвоночника в сочетании ЗВКФП или комбинированной вентральной и задней фиксацией (28). У 10 пациентов выполнили заднюю трехколонную клиновидную педикулярную остеотомию позвоночника с ТПФ.

Оценку сагиттального профиля позвоночника производили до и после коррекции деформации по двум критериям: а) истинная кифотическая деформация (локальная деформация позвоночника за вычетом величины среднефизиологического кифоза на этом уровне); б) величина грудного кифоза на уровне Th5-Th12.

Анализ результатов показал, что основными факторами, определяющими эффективность хирургической коррекции посттравматических кифотических деформаций позвоночника, являются: 1) сроки, прошедшие с момента травмы (ригидность деформации); 2) величина деформации; 3) вид хирургической мобилизации позвоночника.

Необходимо отметить, что у пациентов 1 и 3 групп (большие и относительно небольшие свежие посттравматические кифозы) наилучшие результаты были получены в тех случаях, когда оперативное вмешательство выполнялось в первые 10 суток после травмы.

Значимость вида хирургической мобилизации для эффективной коррекции посттравматического кифоза убедительно демонстрирует то, что величина инструментальной коррекции у больных с большими застарелыми кифотическими деформациями при выполнении циркулярной (передней и задней) мобилизации позвоночника достоверно превышала показатели коррекции у больных со свежими большими кифозами.

Протяженность зоны мобилизации позвоночника также существенно и достоверно увеличивает величину коррекции. При выполнении задней мобилизации и инструментальной коррекции на уровне двух позвоночно-двигательных сегментов у больных с большими кифозами (1 и 3 группа больных) величина достигнутой коррекции в 1,5-1,8 раза превышала показатели, полученные при мобилизации позвоночника на уровне одного сегмента (16- 21° и 10-12° соответственно). При использовании ламинарных систем дополнительную коррекцию позволяет получить включение в зону фиксации выше- и нижележащих по отношению к кифозообразующим позвоночно-двигательных сегментов, в среднем 2,25° на сегмент.

У больных с ригидными посттравматическими кифозами (2 и 4 группа больных) дополнительная коррекция деформации за счет включения в зону фиксации неповрежденных позвоночно-двигательных сегментов была достоверно меньше и составила в среднем 0,83° на каждый интактный уровень. По-видимому, это обусловлено развитием компенсаторных изменений в смежных с пораженным отделах позвоночника (так называемая лордотическая контрактура). Увеличение количества опорных элементов при стойких деформациях не позволяет получать значимую коррекцию сагиттального профиля грудного отдела позвоночника в целом, однако значительно повышает прочность фиксации.

Анализ распределения величин коррекции посттравматических кифозов у больных в зависимости от типа используемых металлических систем стабилизации позвоночника показал отсутствие каких-либо значимых различий. По-видимому, это объясняется тем, что в процессе хирургического лечения больных были использованы только современные системы с широкими возможностями коррекции сложных деформаций. Так, в случаях применения ламинарных фиксаторов использовались крючки «открытого» типа, позволяющие использовать эффект трансляции.

В процессе изучения и анализа результатов хирургического лечения больных проводилась тщательная оценка динамики сагиттального профиля позвоночника в целом. Было установлено, что в грудном отделе при формировании посттравматических кифозов основное значение имеет локальная деформация в области перелома позвоночника. Такие кифозы в относительно небольшой степени меняли общий сагиттальный профиль грудного отдела позвоночника с присущим ему физиологическим кифозом, достигающим в норме 40°. Соответственно, инструментальная коррекция посттравматической кифотической деформации у больных 1 и 3 групп происходила преимущественно в области повреждения позвоночника, во 2 и 4 группах - на уровне зоны хирургической мобилизации. При этом общий сагиттальный профиль позвоночника изменялся незначительно. Так, величина локальной инструментальной коррекции была во всех наблюдениях достоверно больше, чем величина коррекции, измеренная на уровне Th5-Th12 позвонков.

При коррекции больших ригидных посттравматических кифотических деформаций позвоночника с применением «открывающей угол» методики для получения максимального результата целесообразно сочетать удлинение передней колонны с укорочением задней позвоночной колонны. Такое сочетание позволяет получить увеличение сегментарной коррекции на 10-15°, достигая в среднем 21,3°. Не менее эффективным оперативным вмешательством при лечении этой группы больных являлась транспедикулярная трехколонная клиновидная остеотомия, выполненная из заднего доступа. В таблице представлены величины, характеризующие коррекцию большой ригидной кифотической деформации грудного отдела позвоночника до и после операции (в градусах) при вышеуказанных видах хирургических вмешательств.

При коррекции больших ригидных кифотических деформаций наименее травматичными являлись операции транспедикулярной клиновидной остеотомии, что позволяет нам расценивать данную методику как наиболее оправданную у больных с относительно небольшими ригидными посттравматическими кифозами, локализующимися в нижнегрудном отделе позвоночника. Основанием к применению транспедикулярной клиновидной остеотомии при локализации перелома в средне- и верхнегрудном отделах позвоночника являлось подтвержденное данными МРТ поперечное повреждение спинного мозга, то есть когда хирургическое вмешательство носит исключительно ортопедический характер.


К. А. Надулич, А. В. Теремшонок, С. В. Василевич, Е. Б. Нагорный
Военно-медицинская академия, г. Санкт-Петербург