Особенности хирургического лечения повреждения костей конечностей у пострадавших с политравмой

Применение новых принципов и технических средств остеосинтеза позволяет пересмотреть систему лечения переломов, особенно у пострадавших с множественной и сочетанной травмой. Проблема лечения этой категории больных приобретает особое значение в системе медицины катастроф, когда количество пострадавших с политравмой может достигать 20-60 %.

Представлен опыт лечения 386 пострадавших, находившихся на лечении в центре стабильно-функционального остеосинтеза Елизаветинской больницы. Сочетанные повреждения составляли 39,8 %, множественные переломы наблюдали у 60,2 % пациентов.

В состоянии травматического шока доставлено 51,8% пострадавших. Диафизарные переломы верхних и нижних конечностей были у 82 %. Преобладали закрытые переломы - 65,1 %, открытые переломы наблюдали в 34,9 % случаев. Переломы четырех сегментов конечностей встречались у 1,2% пациентов, трех - 7,8 %, двух - 56,4 %. В 26 % наблюдений переломы были фрагментарные, представляющие наибольшие трудности в лечении. У 38,5 % больных переломы трубчатых костей сопровождались повреждениями других органов и систем и прочими переломами костей.

Всем пострадавшим при поступлении оказывали хирургическую помощь, направленную на спасение жизни и стабилизацию общего состояния, предупреждение и лечение возможных осложнений, обусловленных травматической болезнью. В порядке экстренной травматологической помощи и в комплексе противошоковых мероприятий при обездвиживании костных отломков при переломах длинных костей ограничивались гипсовой иммобилизацией, скелетным вытяжением или внешней фиксацией аппаратами.

К первичному остеосинтезу в связи с тяжелым состоянием пострадавших не прибегали. На наш взгляд, ранний остеосинтез в порядке неотложной травматологической помощи может осуществляться только в условиях адекватного анестезиолого-реанимационного обеспечения исключительно при нестабильных переломах костей таза с продолжающимся кровотечением и переломах бедра. Первичный стабильный остеосинтез других диафизарных переломов костей конечностей может быть отложен до выведения пострадавшего из состояния травматического шока, стабилизации нарушенных жизненно важных функций и при отсутствии абсолютных противопоказаний к операциям на конечностях.

У пострадавших с множественными переломами костей конечностей применяли одноэтапное хирургическое вмешательство на двух и более сегментах. Это, по нашему мнению, является более оправданным, так как уменьшает риск развития возможных осложнений, связанных с повторными операциями, и сокращает длительность лечения.

Фиксацию костных отломков при переломах осуществляли преимущественно пластинами ТРХ и интрамедуллярными гвоздями Fixion (Израиль), применение которых имело некоторые особенности по сравнению с известными имплантатами. По своим механическим свойствам используемые конструкции достаточно стабильно обездвиживают костные отломки и наиболее полно отвечают биомеханическим параметрам кости.

Пострадавшим с клиническими признаками повреждения сосудов, сопровождающимися расстройством регионарного кровообращения без необратимых явлений, выполняли временное шунтирование. При исключении прогрессирования регионарной ишемии выполняли фиксацию костных отломков с последующим окончательным восстановлением кровообращения в поврежденной конечности. В 45,7 % случаев у пациентов с функциональным нарушением периферического кровообращения с целью снижения риска послеоперационных осложнений, нормализации регионарного кровотока, повышения жизнеспособности и репаративной активности тканей осуществляли селективную внутриартериальную инфузионную терапию.

Анатомо-функциональное восстановление достигнуто у 87,3 % пострадавших. Различные осложнения составляли 13,5 %. Сращение не наступило в 4,7 % случаев вследствие развившегося остеомиелита и перелома фиксатора.

Следует отметить, что внутренний стабильно-функциональный остеосинтез является эффективным методом лечения у пострадавших с множественной и сочетанной травмой конечностей, обеспечивающим сокращение сроков консолидации переломов, сохранение или достаточно полное восстановление функции поврежденных сегментов. Однако он должен выполняться по строго обоснованным показаниям в условиях специализированных стационаров при достаточном оснащении необходимым оборудованием, инструментарием и современными имплантатами для остеосинтеза и только травматологами, имеющими соответствующую теоретическую и практическую подготовку в вопросах лечения множественных повреждений.


В. П. Хомутов, Ю. В. Гудзь, Г. Э. Квиникадзе, В. В. Хомутов
Центр стабильно-функционального остеосинтеза Елизаветинской больницы, кафедра военной травматологии и ортопедии ВМА, г. Санкт-Петербург