Особенности хирургического лечения переломов грудопоясничного отдела позвоночника

Введение.

Хирургическое лечение пациентов пожилого возраста с повреждениями и заболеваниями позвоночника является достаточно сложной и обсуждаемой проблемой, требует особого подхода в выборе тактики и поиске более эффективных и менее травматичных методов лечения с учетом возрастных особенностей данной категории больных.

Цель исследования.

Обоснование тактики хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста с осложненными нестабильными переломами грудопоясничного отдела позвоночника.

Материалы и методы.

Клинический материал исследования составили 76 пациентов в возрасте от 63 до 86 лет, оперированных по поводу нестабильных переломов позвонков. При рентгенологическом обследовании и магнитно-резонансной томографии больных с позвоночно-спинномозговой травмой повреждение Th5-Th12 позвонков выявлено у 59 (77,6 %) и L1-L2 - у 17 (22,4 %) пациентов. По типам повреждений костно-связочных образований позвоночника тип В определялся у 48 (63,2 %), тип С - у 28 (36,8 %) пострадавших. Посттравматическая кифотическая деформация позвоночника наблюдалась у 69 (90,7 %) больных. При проведении миелографического обследования частичное нарушение ликвородинамики определялось в 46 (60,5 %) случаях и полный ликворный блок был констатирован у 1 (1,3 %), а в 29 (38,2 %) случаях определялась незначительная деформация передней стенки позвоночного канала без нарушения проходимости ликворных путей. У большинства больных (41 человек, 53,9 %) ведущим клиническим проявлением поражения позвоночника являлся болевой синдром средней степени интенсивности (2-3 балла по шкале боли McAfee, 1989), а неврологические проявления отсутствовали или были незначительными (категория D и Е по шкале American Spinal Injury Association, ASIA). В остальных случаях наблюдались неврологические синдромы, определяющие клинику частичного нарушения проводимости спинного мозга, обусловленные первичной травмой спинного мозга или связанные с посттравматической деформацией позвоночника.

В структуре сопутствующей патологии ведущее место занимали сердечно-сосудистые нарушения. Как правило - ишемическая болезнь сердца и гипертоническая болезнь. Инфаркт миокарда в анамнезе имели 3 (3,9 %) человека. Помимо них еще 28 (36,8 %) страдали ишемической болезнью сердца. Сердечная недостаточность I ФК (функционального класса) отмечена у 15 (19,7 %) и II ФК - у 2 (2,6 %) больных. Гипертоническая болезнь II - у 24 (31,5 %) человек. Несмотря на преклонный возраст, существенная патология со стороны пищеварительного тракта выявлена только у 2 больных. Оба страдали язвенной болезнью, что, несмотря на соблюдение осторожности и мер профилактики, послужило причиной желудочно-кишечного кровотечения в одном случае.

Результаты исследования и обсуждение.

Тактика лечения пациентов зависела от особенностей повреждения позвоночника и соматического статуса. Весь необходимый объем оперативного лечения стремились выполнить за один этап, максимально уменьшив травматичность вмешательств. Больным без выраженных неврологических нарушений, с кифотической деформацией поврежденного отдела позвоночника выполнялся репозиционно-стабилизирующий остеосинтез с коррекцией деформации. Протяженность фиксации оперированного отдела зависела от уровня поражения позвоночника, выраженности остеопороза и состояния пациента. При этом наличие остеопороза у данной категории пациентов требует увеличения количества фиксирующих элементов. При выраженном остеопорозе с целью увеличения стабильности фиксации в 17 случаях нами производилась установка металлоконструкций с введением цемента в фиксируемые позвонки. Костный цемент в тела пораженных позвонков вводился после установки винтов и выполнения коррекции деформации.

Больным с неврологическими нарушениями, обусловленными компрессией нервных структур сломанным телом, проводились вентральные вмешательства через мини-доступ с использованием эндоскопической техники. Оперативное вмешательство непосредственно на позвоночном столбе чаще ограничивалось резекцией задней части поврежденного тела и смежных межпозвоночных дисков, коррекцией деформации внутренним реклинатором, с последующим остеосинтезом оперированного отдела. Своевременное выполнение декомпрессивных вмешательств позволило отметить улучшение неврологического статуса практически у всех больных.

Заключение.

Хирургическое лечение пациентов пожилого и старческого возраста существенно отличается от молодых возрастных групп. Преимущество отдается проведению малоинвазивных вмешательств, позволяющих в значительной степени уменьшить тяжесть оперативного лечения, сократить длительность послеоперационного периода и обеспечить раннюю социальную адаптацию пациентов.


Е. М. Фадеев, В. Д. Усиков, Д. А. Пташников, Ш. Ш. Магомедов, О, А. Смекалёнков, М. Ю. Докиш, Д. А. Михайлов
ФГУ «РНИИТО им. Р. Р. Вредена Росмедтехнологий», г. Санкт-Петербург