Основные принципы профилактики и лечения заболеваний и повреждений кисти

Принципы профилактики

Рука человека от первобытных времен до вершин современной цивилизации остается главным орудием труда. Поэтому профилактика повреждений и заболеваний кисти является жизненной необходимостью.

Борьба с травматизмом охватывает две основные проблемы. Первая — это профилактика травматизма в широком понимании — предупреждение возможности возникновения травм. Задача медицинского персонала в повседневной работе по профилактике — это санитарно-гигиенический анализ травматизма и участие в разработке мероприятий по борьбе с ним на производстве и в быту.

Вторая проблема — это организация медицинской помощи пострадавшим на всех ее этапах и борьба с неблагоприятными последствиями травм. Это — всецело дело медицинских работников (М. В. Волков, 1973). Профилактика мелкого травматизма требует повседневной совместной работы администрации, общественности и медсанчасти предприятия.

В периодической печати ежегодно приводится ряд сообщений об эффективности комплексной профилактической работы медсанчастей в различных отраслях промышленности.

А. М. Дворкин (1975) на основании изучения динамики производственного травматизма в основных отраслях промышленности СССР за длительный период (1930—1970 гг.) отмечает снижение его в пять раз и указывает на факторы, обеспечившие успех.

К. И. Чуваков (1974) на Каратауском горнохимическом комбинате в 1973 году достиг снижения травматизма на 25—54% по сравнению с 1964 годом. Ю. В. Наумов (1975) отмечает, что созданный на заводе общественный совет по охране труда и технике безопасности с участием хирургов-травматологов, комплексные планы по охране труда и технике безопасности совместно с лечебно-профилактической работой в цехе позволили добиться снижения частоты повреждений кисти с временной утратой трудоспособности с 1,36 на 100 рабочих в 1969 году до 0,9 в 1973 году, т. е. на 14,3% .

Значительно меньше изучается и редко ведется планомерная работа по профилактике травм кисти в сфере торговли и других видах бытового обслуживания населения и в домашнем обиходе. Между тем в числе больных паронихией пациенты сферы обслуживания составляют почти треть. Для предупреждения инфекции и других осложнений при повреждениях продолжают изыскиваться наиболее целесообразные средства и способы обработки экскориаций, ссадин, мелких ран, ожогов и других повреждений кожи кисти.

Ответственность за выполнение мероприятий, предупреждающих развитие инфекции при мелком травматизме, лежит на медицинском персонале медсанчасти предприятия, районной поликлиники и больницы. При этом должны быть предусмотрены: 1) правильная организация самои взаимопомощи, оказываемой непосредственно после травмы; 2) своевременное раннее обращение пострадавших в пункт первой помощи; 3) оказание правильной первой медицинской помощи и 4) обеспечение этапной хирургической помощью и лечением до выздоровления.

Для обеспечения первой помощи на производстве организуются санитарные посты, цеховые аптечки и постоянный контроль за их работой. Рабочие по специальной программе обучаются правилам самои взаимопомощи при микротравме. В обиход внедряется санация рук.

Первая медицинская помощь при микротравмах часто предрешает их исход. При наличии мелких царапин, ссадин, уколов на кисти и пальцах необходима тщательность и последовательность в обработке кисти. Сначала нужно очистить кожу (см. стр. 18). Для закрытия мелких, обработанных ранок и других экскориаций кожи на пальцах и кисти мы пользуемся каплей клея БФ-6 (можно в смеси с синтомицином). Герметизация, заклеивание мелких повреждений кисти, допустима только после очистки кожи и обработки ранки.

Прежде чем отпустить пострадавшего после оказания первой помощи, необходимо дать рекомендацию о дальнейшем режиме и уходе за ранкой. Медицинская сестра, фельдшер или врач, оказывающие первую помощь при микротравмах пальцев и кисти, решают вопрос: нуждается ли пациент в хирургической обработке раны, временном освобождении от работы и в какое лечебное учреждение ему обращаться. При этом следует учитывать целесообразность хирургической обработки колотых ран, удаления заноз и помнить об особой опасности мелких повреждений кисти над межфаланговыми суставами и сухожилиями. Жизненный опыт показывает — выгоднее освободить пострадавшего на 1—3 дня, чтобы заживить ранку, чем лечить его 2—3 нед от осложнений инфекцией.

Медицинские работники должны учить уходу за руками, правилам предупреждения инфекции при случившейся травме на производстве и дома. Нельзя забывать о том, что количество травм и заболеваний кисти велико, а поэтому даже небольшой прогресс в деле их предупреждения имеет существенное значение для каждого человека и для общества в целом.

Организация помощи больным

Организация помощи больным с повреждениями и заболеваниями кисти имеет ряд особенностей, зависящих от частоты травм и анатомо-физиологических соотношений органа. Поэтому существенное значение имеет организация специализированных центров и отделений хирургии кисти.


Рис. 2. Оловянная шина Изелена для операции на кисти.


Организация операционно-перевязочного блока в поликлинике и травматологическом пункте должна быть продумана так же тщательно, как в хирургическом стационаре. Во время операции на кисти больной должен лежать, а хирург и ассистент — удобно сидеть. Рука больного укладывается на откидной или приставной столик, на клеенчатую подушку или мешочек с песком.

Необходимы бестеневой и подвижный светильники, в достаточном количестве стерильное белье (полотенца, салфетки, пеленки, полупростыни, нарукавники, передники), а также холщевые сапоги, шапочки и маски для персонала и больных. Нужен стерильный материал: разных размеров салфетки, тампоны, шарики и стерильные бинты, позволяющие хирургу лично наложить асептическую повязку и в тех случаях, когда он оперирует многих больных.

К общехирургическому инструментарию, предусмотренному для стационаров и травматологических пунктов, необходимо добавить инструменты малых размеров, заимствуя их из глазного, ушного, стоматологического и маникюрного наборов (дисковые пилы или бормашину с алмазными дисками, фиссуры для сглаживания опила фаланг, простую и бинокулярную лупу и др.).

Необходимы также оловянная шина Изелена (рис. 2) или шины другого образца с эластичными кольцами, удерживающими пальцы, хорошо гнущиеся и легко стерилизуемые, разного размера для фиксации кисти и пальцев во время и после операции.

Портативная ручная дрель или электродрель с набором спиц, стержней, гвоздей, дистракционные аппараты и отдельные части их разной конструкции, пригодные для вытяжения и стабилизации скелета кисти. В наборе инструментария необходимы разных размеров и формы острые скальпели, прямые, изогнутые препаровочные ножницы, острые и тупые однои многозубые крючки и ранорасширители, прямые и изогнутые зажимы Хольстета, малых размеров «мягкий» костный инструментарий. Особое значение имеют при операциях на кисти соответствующие тканям иглы и шовный материал (например, 120—14000, 150000 по Я. Золтан, 1974); вакуум-аппарат для отсасывания отделяемого, переносный фен для подсушивания раны и гипсовой повязки, для охлаждения кисти при ушибах, растяжениях и ожогах, подставка для придания руке возвышенного положения. Подбору инструментария к операции на кисти нужно уделять должное внимание, так как плохой инструментарий может аннулировать результат любой операции.

Хирург, оперирующий на кисти, его ассистенты и операционные сестры должны владеть аподактильным способом завязывания узлов (завязывание инструментами, а не руками) как наиболее щадящим и асептичным. Для этой цели желательно иметь в наборе иглодержатель Крайля или Золтана, но можно инструментальное завязывание освоить и обычными пинцетами.

Многие зарубежные хирурги высказываются за стационарное лечение всех осложненных ран и воспалительных процессов на пальцах и кисти. По данным отечественных хирургов и травматологов, процент госпитализации больных с повреждениями и заболеваниями кисти и пальцев постепенно снижается, составляя в настоящее время 4—5% среди острых гнойных заболеваний кисти и 5—6% в числе повреждений.

В каждом конкретном случае требуется индивидуальный подход к госпитализации с учетом состояния здоровья, условий быта, желания пациента, опыта хирурга и условий хирургической службы.

Очистка кожи

В основу очистки кожи больного положен метод подготовки рук хирурга к операции. При обширных ранах, тяжелых переломах, вывихах, ожогах, ушибах, сдавлениях кисти перед обработкой кожи пострадавший укладывается на стол и ему вводится 1—2 мл морфина. Обработка начинается с ногтей. Их нужно постричь, вычистить подногтевые пространства, снять кольца. Далее рука намыливается обычным или жидким мылом от кончиков пальцев до локтя, медленно протирается прокипяченной щеткой палец за пальцем, пясть, запястье и предплечье. Нередко щетку приходится менять и руку намыливать несколько раз, пока не смоется вся грязь. Затем рука споласкивается проточной или кипяченой водой, вытирается стерильным полотенцем или ветошью. Чисто вымытая рука тщательно протирается 0,25—0,5% раствором нашатыря или спиртом и смазывается 3% йодной настойкой или йодинолом. На подготовленную кисть до операции надевается стерильная трикотажная перчатка или рукавица, или же она обертывается стерильным полотенцем. Сорокалетний опыт убедил нас в том, что эта трудоемкая подготовка абсолютно необходима для успешного исхода при повреждениях, заболеваниях и при оперативных вмешательствах на кисти.

Возможны и другие способы обработки практически чистых рук и незагрязненного операционного поля (рокал, новосепт, муравьиный спирт, первомур, ликватол и др.).

Обеспечение хирургического вмешательства

Выбор правильного доступа при операциях на кисти имеет существенное значение. Для этого необходимо знание основ анатомии кисти, которые кратко напоминаются в соответствующих главах и рисунках.

При операциях на кисти нужно пользоваться разрезами, не повреждающими осязательные мякиши и рабочие поверхности, вести разрезы параллельно кожным бороздам: их легко расширить, дополняя перпендикулярными или закругленными разрезами в дистальном или проксимальном направлениях, превращая их в Sи Z-образные фигуры с углами лоскутов в 60—70°. Расширение разреза при операциях на кисти требуется часто, так как одно из условий атравматичности вмешательства — оперировать под контролем глаза, не растягивая рану крючком, а только перемещая послойно ткани. Опыт показывает, что разрезы, перпендикулярные сгибательным бороздам кожи, чаще приводят к рубцовым контрактурам и осложненному течению раны.

Планирование и обсуждение разреза при операциях и расширении раны или свища должны производиться заранее. Намеченный доступ до обезболивания наносится на кожу штрихом синьки. Во время операции атравматичность предусматривает: достаточное увлажнение операционного поля, однократное употребление влажных шариков с нежным прикосновением к ране, строго перпендикулярный захват кровоточащих сосудов, так как в непосредственной близости к ним идут нервы. При закрытии раны следует избегать натяжения тканей. Немалое значение для атравматичности вмешательства на кисти имеют соответствующих размеров и качества инструментарий и шовный материал.

Сверхасептика — это безупречная очистка кожи, подготовка рук хирурга, операционного поля, это — постоянное наблюдение в процессе операции за чистотой окружающей обстановки, рук и операционного поля, удаление следов вмешательства после операции и в дальнейшем соблюдение чистоты раны до заживления.

Наблюдения показывают, что возникновению инфекции способствуют: плохая обработка кожи, отсутствие маски и шапочки у персонала и больного, недостаток асептического белья и материала, значительная продолжительность операции, оставление дренажей, выпускников, бессистемное применение антибиотиков, недостаточно тщательное сопоставление краев, небрежные шов и послеоперационная повязка (Е. В. Усольцева, 1961; А. А. Вишневский с соавт., 1974).

Обезболивание

Подавляющее большинство операций на кисти у нас производится под местной инфильтрационной или проводниковой анестезией новокаином. За рубежом самые простые, повседневные операции на кисти (коагуляцию бородавок, вскрытие паронихий) хирурги проводят под кратковременным наркозом.

По совокупности объективных причин (отсутствие в штате поликлиник должности анестезиолога и его помощников, отсутствие соответствующих помещений, аппаратуры, транспорта для больных) и субъективных навыков у хирургов наркоз при вмешательствах на кисти у нас используется неоправданно редко. Мало работ посвящено и общему обезболиванию в условиях амбулатории, хотя кратковременный наркоз весьма перспективен (П. К. Дьяченко и Б. И. Лобач, 1975; Е. П. Щенников, 1976, и др.). В послевоенные годы к способам местного обезболивания прибавился метод внутривенной, внутриартериальной и внутрикостной анестезии.

В поликлиниках чаще всего производится проводниковое обезболивание пальцевых нервов у основания пальца по А. И. Лукашевичу (1886).

В зависимости от толщины пальца берется 2или 5-граммовый шприц, короткая, тонкая с коротким скосом острая игла, 2—6 мл теплого 0,5 или 1% раствора новокаина или тримекаина. Игла вводится с тыла у основания пальца или на уровне средней фаланги в зависимости от локализации процесса. Раствор вводится в дистальном направлении, медленно, при постепенном продвижении иглы к ладонной поверхности пальца. Для обескровливания на уровне обезболивания палец обертывается марлевой салфеточкой и накладывается жгутик-полоска от резиновой перчатки. Обезболивание по Лукашевичу не рекомендуется при повторных вмешательствах и при панарициях средней фаланги.

При выполнении проводниковой анестезии у основания пальца допускаются следующие ошибки: укол непосредственно в тыльный или ладонный пальцевой нерв; введение новокаина через укол не с тыльной, а с ладонной стороны; чрезмерное перетягивание пальца жгутом; введение избыточного количества раствора и недостаточное выжидание до наступления обезболивания.

Анестезия пальцев достигается и введением новокаина через межпальцевые складки в проксимальном направлении. Проводниковое обезболивание пальцевых нервов целесообразно производить проксимальнее деления общих пальцевых нервов между пястными костями. Данный уровень соответствует горизонтальной линии, проведенной на тыле от пястно-фалангового сустава I пальца к локтевому краю пясти.

Техника обезболивания проста. В шприц набирается теплый 0,5—1% раствор новокаина. В соответствующем межкостном промежутке на тыле кисти тонкой иглой делается укол и обезболивается кожа. Затем через образовавшийся желвак проводится более длинная игла; она постепенно продвигается в глубину, в сторону ладони. Ее продвижению предпосылается раствор новокаина, послойно инфильтрирующий все ткани. Под конец игла ощущается под кожей ладони. На анестезию каждого межкостного промежутка затрачивается в среднем 15—20 мл раствора новокаина. Полное обезболивание пальцев наступает через 3—6 мин и держится свыше 1 ч.

Хирурги, имеющие опыт, для операции на кисти с успехом пользуются проводниковой анестезией срединного, локтевого и 20 лучевого нервов в области запястья, где указанные нервы доступны для обезболивания.

Для обезболивания срединного нерва тонкая игла вводится в борозде между сухожилиями лучевого сгибателя кисти и длинного ладонного сгибателя кисти в косо-дистальном направлении подфасциально, на глубину 4—5 мм и медленно нагнетается 4—5 мл 1—2% раствора новокаина, затем игла вытягивается примерно до половины и в подкожную клетчатку вводится еще 1—2 мл новокаина для анестезии ладонной ветви срединного нерва. Локтевой нерв лежит глубже, блокируется под сухожилием локтевого сгибателя кисти, проксимальнее кожной складки на 1—2 см.

Первые 2—3 мл 1—2% раствора новокаина вводятся подкожно, затем игла продвигается дистально вглубь к гороховидной кости и шиловидному отростку локтевой кости и вводится 4—5 мл новокаина. Поверхностная ветвь лучевого нерва блокируется проксимальнее анатомической табакерки между сухожилиями короткого и длинного разгибателей большого пальца. Поверхностная ветвь лучевого нерва проходит здесь над фасцией, делится на несколько ветвей, поэтому раствором новокаина (4—6 мл) инфильтрируется подкожная клетчатка на участке диаметром 3—5 см.

Проводниковая блокада на уровне запястья позволяет безболезненно оперировать на любом отделе кисти: анестезия наступает спустя 10—15 мин, поэтому рекомендуется добавлять инфильтрационное обезболивание зоны вмешательства.

В обиход хирургов вошли производные новокаина (ксикаин, лидокаин, тримекаин), дающие в меньших дозах более продолжительную анестезию.

Внутрикостное и внутривенное обезболивание обеспечивает хирургу более продолжительное время для вмешательства и более глубокую анестезию всех отделов кисти.

Методика внутрикостной анестезии. После подготовки кожи рука на 2—3 мин приподнимается для оттока крови. На уровне наложения бинта рука обертывается ватно-марлевой прокладкой, на нее накладывается эластический бинт или манжетка аппарата Короткова. Нагнетанием воздуха конечность сдавливается до исчезновения пульса на лучевой артерии. На тыльной стороне над дистальным эпифизом лучевой кости или над головкой второй, реже — первой пястной кости обезболиваются мягкие ткани и надкостница. Через образовавшийся желвак вводится игла с мандреном для внутрикостной инъекции. Вращательными движениями с одновременным давлением по оси игла вкалывается в губчатое вещество кости не более чем на 0,5—1 см до ощущения провала иглы. После извлечения мандрена через иглу шприцем «Рекорд» очень медленно вводится 0,25—0,5% теплый раствор новокаина в количестве 20—35 мл. Через 1—2 мин на пальцах и кисти появляются белые, постепенно сливающиеся пятна. Введение новокаина прекращается, как только кисть приобретает равномерную бледную окраску, а через 2—3 мин после этого наступает полная анестезия руки до уровня бинта.

При этом обезболивании нужно учитывать следующие детали: необходимо со стороны ладони нащупать и надежно фиксировать рукой головку пястной кости и только после этого делать ее прокол. Введение раствора в пястную кость более чувствительно, чем в крупные кости, поэтому нагнетание новокаина следует производить очень медленно — приблизительно 1 мл за 10 с. Широкое распространение получил метод внутривенного введения новокаина.

На середину плеча или предплечья накладывается манжетка сфигмоманометра или резиновый бинт, сосуды сдавливаются до исчезновения пульса на лучевой артерии. Тогда в срединную вену локтя в дистальном направлении вводится теплый 0,5—1% раствор новокаина в необходимом количестве. Полная анестезия пальцев и кисти наступает через 10 мин (Л. Г. Фишман, 1963). Возможно введение новокаина или тримекаина в тыльные вены пясти и в дистальную часть предплечья. Большинство хирургов добавляют в раствор новокаина пенициллин или другие антибиотики более широкого спектра действия.

Многие операции на кисти продолжительны по времени. Если по каким-либо соображениям они проводятся под местным обезболиванием, то необходимо их дополнять инъекциями барбитуратов и следить за состоянием больного и конечности.

При продолжительных и травматичных операциях на кисти травматологи пользуются высокой проводниковой, периневральной анестезией, избирая над-, или подключичный, или подмышечный блок плечевого сплетения.

Иногда заслуживает внимания иглоанестезия как самостоятельный и вспомогательный метод обезболивания при операциях на кисти (А. А. Бунатян с соавт., 1975; Matsumoto с соавт., 1975, и др.).

Оперируя на кисти, хирурги часто забывают о необходимости премедикации и послеоперационной болеутоляющей терапии, не пользуются седативными и анальгезирующими средствами. Мы рекомендуем больным принимать пентальгин (анальгин, амидопирин по 0,3, кофеин-бензоат натрия — 0,05, кодеин — 0,015, фенобарбитал — 0,01) одну таблетку на ночь перед операцией, вторую — утром за час до операции, третью предлагаем медленно рассасывать в конце операции. В дальнейшем при болезненных ощущениях и бессоннице назначаем анальгин, димедрол, пентальгин, седуксен и другие препараты, успокаивающие больных.

Обескровливание

«Можно ли починить карманные часы, когда они погружены в чернила?» — так характеризует операцию кисти без обескровливания Bunnell, a Chassaignac (цит. по Леришу, 1961) говорит: «Жгут как виселица удушает руку». Вот два противоречивых взгляда. И действительно, гистологические исследования обнаруживают изменения в капиллярной сети и в нервных окончаниях пальцев после применения обескровливания. Особенно часты осложнения у пожилых людей, страдающих атеросклерозом, диабетом, у лиц с ишемической болезнью сердца, с нарушением периферического кровообращения, при гнойной инфекции кисти и нейроваскулярных синдромах, а также у алкоголиков и пациентов, длительно страдающих болями в кисти. Продолжительное обескровливание вызывает отек, венозный застой, ригидность кисти, трофоневрозы. Вследствие этого, не отказываясь от обескровливания при реконструктивных и восстановительных операциях, при удалений глубоко лежащих опухолей и инородных тел, вскрытии флегмон и в других необходимых случаях, рекомендуется соблюдать правила наложения бинта и по возможности сокращать продолжительность ишемии кисти. При непереносимости больным регионарной ишемии, при наличии противопоказаний к ней временная остановка кровотечения при операциях на кисти легко достигается пальцевым прижатием сосуда на протяжении.

Применение антибиотиков

Общеизвестно, что кожа рук обильно и постоянно загрязняется бактериями, в числе которых могут находиться анаэробные палочки, поэтому профилактика столбняка показана даже при ничтожных нарушениях целости кожи. С этой целью пострадавшему вводится столбнячный анатоксин — 1 мл, затем по Безредке — профилактическая доза противостолбнячной сыворотки — 3000 АЕ, а при тяжелых травмах и ожогах введение сыворотки повторяется через неделю.

В эру антибиотиков смертность при гнойной инфекции и тяжелых травмах кисти упала с десятых до сотых долей процента, а число осложненных форм панариция снизилось в среднем на 25 %. В практику вошло много антибиотиков, обладающих широким антимикробным спектром действия, различной степенью проницаемости в ткани, но антибиотикотерапия — не панацея. Даже применение антибиотиков широкого спектра действия и создание высокой концентрации их в тканях кисти не заменяет ни первичной обработки случайных ран кисти, ни операции в гнойной фазе панариция (Е. В. Усольцева, 1961; Л. Г. Фишман, 1963; В. И. Стручков с соавт., 1975, и др.).

Применение антибиотиков допустимо при воспалительных процессах и инфицированных ранах в фазе серозной пролиферации в комплексе противовоспалительных средств, при обработке ран, переломов, вывихов, ожогов, перед операцией гнойной инфекции в сочетании с обезболиванием. Показано при прогрессирующей инфекции, при осложненном течении сочетанных обширных повреждений в процессе комплексного лечения.

Антибиотики, как по данным литературы, так и нашим наблюдениям, оказываются бездейственными при недостаточном кровообращении в тканях, при наличии замкнутых гнойных очагов и очагов некроза. Антибиотики не оказывают ожидаемого действия при резистентности возбудителя заболевания, псевдорезистентности, неправильных дозировке и методике применения.

Наряду с неоспоримой общепризнанной пользой, антибиотики могут искажать течение местного процесса и способствовать обострению скрыто протекающих общих недугов.

Введению антибиотиков должна предшествовать внутрикожная или подкожная проба на сенсибилизацию организма и определение чувствительности микроба к виду антибиотика. Но всегда следует учитывать, что чувствительность бактерий может меняться в процессе лечения и однократное исследование недостаточно.

Антибиотики применяют при операции в сочетании с обезболиванием, при прогрессирующей гнойной инфекции и абсолютные показания к ним возникают при сепсисе (В. И. Гулый, 1976). В. И. Стручков с соавт. (1975) приводят конкретные сведения об ошибках и осложнениях при антибактериальной терапии.

Иммобилизация кисти

Для временной и транспортной иммобилизации чаще всего применяются мягкие, картонные, пластмассовые или металлические шины, а для лечения и продолжительной иммобилизации — гипсовые и другие виды затвердевающих повязок: клеоловая, коллодийная, с пастой Унна и др. Основные принципы иммобилизации и фиксации: 1) до иммобилизации проводятся очистка кожи кисти и необходимые лечебные мероприятия; 2) при иммобилизации кисти придается функционально выгодное положение; 3) во избежание сморщивания межпястных связок пальцы раздвигаются прокладками, ось пальцев направляется к шиловидному отростку лучевой кости (рис. 4); 4) при поражении одного пальца, при отсутствии прогрессирующей инфекции фиксируется один пальцевой луч, другие остаются свободными для движений; 5) при повреждениях и болезненных процессах в области запястья иммобилизующая повязка не должна ограничивать движений пальцев в пястно-фаланговых и межфаланговых суставах; 6) при тяжелых повреждениях и гнойных заболеваниях кисти иммобилизуются запястье, предплечье и локоть; рука укладывается на косынку; 7) при переломах костей кисти и пальцев фиксация продолжается до полного срастания кости, а при заболеваниях — пока не утихнет воспалительный процесс; 8) в зависимости от течения в процессе лечения вид и объем иммобилизации видоизменяются.

В подавляющем большинстве случаев иммобилизация является одним из видов комплексного лечения заболеваний и повреждений и сочетается с другими лечебными мероприятиями, чаще всего с лечебной гимнастикой и физиотерапией. Неправильно наложенные, обременительные иммобилизующие повязки на кисти и пальцах не только осложняют течение патологического процесса, но нередко являются причиной некроза мягких тканей, стойких контрактур и оцепенения кисти. При иммобилизации нужно учитывать, что на кисти нет мощного массива мышц, поэтому не следует накладывать тяжелых, многослойных, обременительных повязок.


Рис. 4. Различного вида повязки на пальцы и кисть.
а — направление оси пальцев на шиловидный отросток лучевой кости; б — повязка на дистальную часть пальца; в — проволочные шины для пальцев; г —облегченная гнущаяся шина для фиксации кисти; в, ж — тыльная и ладонная гипсовые лонгеты на палец и пальцевой луч; е — спиральная повязка на палец.


Для того, чтобы неспеша, правильно моделировать затвердевающую повязку, размачивать гипсовые бинты положено в воде комнатной температуры и пользоваться короткими, узкими и тонкими (в 2—4 слоя) полосами, отрезая их от бинта. Особое значение имеет правильная иммобилизация при сочетанных повреждениях кисти — фиксирующие повязки всегда индивидуальны, должны быть заранее продуманы и подготовлены.

Ошибки при иммобилизации кисти гипсовыми и даже мягкими повязками наблюдаются часто, так как наложение их нередко поручается необученному персоналу и не контролируется хирургом.

Физические факторы лечения

Опыт показывает, что каждый седьмой больной с патологическим процессом в области кисти нуждается в лечении воздействием тех или иных физических факторов, поэтому хирург должен быть компетентным в назначении физиотерапевтических процедур и в оценке результатов терапии. Назначая лечение физическими факторами, хирург должен оценить общее состояние больного, уточнить диагноз заболевания и возникшего осложнения. Используя болеутоляющие, бактериостатические, стимулирующие регенерацию, рассасывание и другие свойства физических факторов, необходимо дать целенаправленную рекомендацию, не назначать процедур, обременяющих пациента больше, чем само заболевание, или способствующих обострению скрыто протекающих болезненных состояний.

Физические факторы применяют прежде всего как болеутоляющее средство. С этой целью широко используются биодозы ультрафиолетового облучения (УФО) зоны шейных симпатических узлов и области патологического процесса. Кроме болеутоляющего эффекта УФО оказывает бактерицидное и общее вегетативнотонизирующее действие.

В болеутоляющем воздействии холода, известном со времен глубокой древности, нас убедили повседневные наблюдения и многолетний опыт. Экспериментальными и клиническими наблюдениями установлены преимущества холодовой терапии над тепловой. На основании исследования кожно-сосудистых и иммунологических реакций организма выявлено преимущество кратковременных (3—5 мин) воздействий холода и тепла над продолжительными (10—15 мин); установлено также, что сочетанное сегментарно-локальное применение холода эффективнее, чем ограниченное. Местные холодные, кратковременные, прерывистые души, струя воздуха (фен), орошения хлорэтилом усиливают тканевой обмен, снимают стаз капиллярной сети, успокаивают боль и способствуют рассасыванию отека.

Эффект массажа льдом сходен с воздействием хлорэтила и ледяной воды на кожу, но не вызывает столь резкого снижения температуры, делает безболезненными активные и пассивные движения. Местная криотерапия используется еще недостаточно при воспалительных процессах, при трофоневротических осложнениях их и при болевом синдроме различной этиологии.

Существенное место в комплексном лечении имеет сегментарный массаж, электрои самомассаж, они повышают тонус периферических сосудов, улучшают кровообращение. Вначале массаж должен быть поверхностным, нежным, устраняющим боль и напряжение. По мере расслабления постепенно и последовательно возрастают сила и глубина воздействия массирующих рук. Массажу предшествуют водные процедуры, а лечебная гимнастика следует за ним.

С каждым годом арсенал физиотерапевтических кабинетов пополняется новой ссвременной аппаратурой, разрабатываются новые методики воздействия физических факторов на ткани и органы, способы введения разнообразных препаратов (гормональных, протеолитических, бактериостатических и др.). Мы упомянули только некоторые факторы. Правильно же подбирая и чередуя средства воздействия, хирург может благоприятно влиять на течение процесса и ускорить выздоровление. При наличии в учреждении врача-физиотерапевта лечение ведется консультативно, так как общеизвестно, что физические факторы могут оказать не только пользу, но и вред. Продолжительное, нецеленаправленное назначение физических факторов влечет за собой «усталость тканей» и апатию пациента.

Лечебная гимнастика

Задачи, объем и методика лечебной гимнастики находятся в зависимости от состояния больного, характера и течения заболевания; они определяются хирургом совместно с врачом лечебной гимнастики. Как бы методически разнообразно ни был составлен урок, в основе занятий лежат следующие принципы: 1) упражнения не должны вызывать стойкой боли; 2) необходимо постепенно вовлекать в упражнения все мышцы и суставы руки; 3) при целости сухожилий в занятиях должны преобладать упражнения с разгибателями; 4) для большого пальца следует применять отдельные упражнения; 5) улучшение функции кисти достигается не количеством, а качеством работы мышц (ритмичное полное напряжение и последующее полное расслабление), активные движения предпочитаются пассивным; 6) упражнения проводятся одновременно обеими руками в положении, устраняющем действие тяжести руки; 7) занятия должны проводиться регулярно, с постепенно нарастающей интенсивностью; 8) на занятиях лечебной гимнастикой воспитываются воля больного, желание и уверенность в восстановлении функции кисти.

Вначале упражнения должны быть направлены на предупреждение атрофии мышц, тугоподвижности сочленений, на развитие у больного навыков самообслуживания; они осуществимы только при условии сохранения нормальной функции рефлекторной дуги.

Следующая задача — достижение полного объема, силы и координации движений. Для этого больные объединяются в меньшие по численности группы, сходные по характеру заболевания и виду иммобилизации. Занятия проводятся как без приборов, так и с разнообразными приборами, без сопротивления и с сопротивлением. Назначая лечебную гимнастику (ЛФК), необходимо учитывать, что занятия при неустраненной боли или резко обостряющие боль могут дать обратный эффект — ограничение подвижности, защитную контрактуру и даже оцепенение кисти. Для восстановления функции необходимы: подвижность суставов, мышечная сила, чувствительность тканей и желание больного.

Рентгенотерапия

При заболеваниях и повреждениях кисти за последние годы рентгенотерапия находит более широкое распространение в связи с совершенствованием аппаратуры и методики применения. Назначение рентгенотерапии рассчитано на увеличение проницаемости клеточных мембран, бактерицидное действие с образованием защитных ферментов, влияние на вегетативную нервную систему и раздражающее стимулирующее действие на рецепторы кожи. Рентгенотерапия показана как купирующий, противовоспалительный фактор при гнойной инфекции кисти в фазе серозной пролиферации и как стимулирующий фактор при затянувшихся воспалительных процессах в мягких тканях без наличия гнойного очага. Дозировка согласовывается с рентгенотерапевтом.

Хирургам следует учитывать, что после рентгенотерапии другие методы физиотерапии могут применяться только после отдыха тканей (1—1,5 мес), а также то, что после воздействия рентгеновых лучей заживление ран проходит замедленно.

Новокаиновая блокада

В комплексе лечебных мероприятий при патологических процессах в области кисти большое значение мы придаем новокаиновой блокаде: внутрикожной, инфильтрационной, периартикулярной, паравертебральной и регионарной (рис. 5).

С точки зрения пациента, боль в пальце или кисти — самый важный симптом, от которого зависит и его болезнь, и выздоровление. Поэтому весьма существенно своевременно устранить или ослабить болезненные ощущения и весь комплекс явлений, сопутствующих раздражению болевого анализатора.

Внутрикожную и инфильтрационную местную блокаду в точку наибольшей болезненности мы применяем при склеропатических процессах соединительнотканных приборов: полифиброзитах, контрактурах, артрозо-артритах (см. гл. 8). Болезненная точка или зона уточняется ощупыванием пуговчатым зондом, и границы ее на коже обозначаются синькой. Опыт показал, что при многих патологических процессах максимальная болезненность совпадает с точкой «пальцевого укола» — в первом межпальцевом пространстве с тыла у основания I пястной кисти. Иногда бывает достаточно — 2—4 инъекций 0,5—1% раствора тримекаиыа 2—5 мл в эту точку в сочетании с паравертебральной блокадой для снятия тяжелого синдрома «плечо — кисть». Все виды новокаиновой блокады мы производим подогретым раствором новокаина или тримекаина различной концентрации в зависимости от показаний. Самой тонкой иглой делается сначала внутрикожная «лимонная корочка» и затем игла постепенно продвигается вглубь. Внутрикожную блокаду можно сочетать с периартикулярной, регионарной и паравертебральной блокадой.

Периартикулярная блокада пястно-фаланговых, межфаланговых суставов и сочленений запястья производится с тыла. Кожа над суставом берется в складку, приподнимается и делается укол самой тонкой иглой по средней линии пальца. Медленно вводится 0,5— 1 мл 0,25—0,5% теплого раствора новокаина, затем, предпосылая продвижению раствор новокаина, игла продвигается вглубь, поворачивается вправо, влево и к ладони, инфильтрируя всю окружность сустава.


Рис. 5. Различные виды новокаиновой блокады при патологии кисти (схема).
а — периартикулярная блокада пястнофалангового и проксимального мешфалангового суставов, точка «пальцевого укола», блокада запястья; б — блокада лестничной мышцы; в — внутрикожная паравертебральная блокада.


Для блокады на пальцах требуется от 2 до 6 мл, а на запястье — до 10 мл раствора новокаина. Паравертебральные внутрикожные инъекции новокаина производятся от уровня верхних шейных позвонков (граница роста волос) до IX—X грудного позвонка (уровень угла лопатки), сбоку от позвоночника, отступя на 2—4 см от остистых отростков, 1—2 раза в неделю, до 6—10 раз в зависимости от результата. Блокада срединного, локтевого и поверхностной ветви лучевого нервов производится из тех же точек, что и при проводниковой анестезии (см. рис. 3).

Мы располагаем опытом свыше пяти тысяч различных видов новокаиновых блокад; при правильных показаниях и выполнении их благоприятный результат наблюдался в среднем у 85—90% больных, обращающихся с патологическими процессами в области кисти.

Кортикостероидные препараты в растворе новокаина, широко рекомендуемые сейчас при заболеваниях опорно-двигательного аппарата, мы применяем не часто и с осторожностью, так как не только по данным литературы, но и по личным наблюдениям осведомлены об осложнениях.

Новокаиновая блокада при склеропатических процессах и гнойной инфекции кисти иногда применяется в сочетании с протеолитическими ферментами (В. И. Стручков с соавт., 1975, и др).

Комплексное лечение

Повреждения и заболевания кисти редко лечатся одним какимлибо способом. Обычно лечение включает ряд сочетающихся или последовательно сменяющих друг друга методов, из которых то один, то другой на известный промежуток времени становится ведущим. Комплексный метод объединяет: оперативное пособие, иммобилизацию, медикаментозное лечение, лечебную гимнастику, физио- , психо- и трудотерапию.

Особенно тонко дифференцированные движения кисти человек приобрел в процессе труда, и поэтому многие двигательные навыки относятся к нестойким функциям. Боль, отсутствие движений, вынужденное положение и другие факторы быстро приводят к дисфункции, ограничению и потере управляемости — образуется своеобразный синдром «чужой руки». При этом больной не использует и анатомически целые, здоровые части, «разучивается» выполнять нужные движения. Синдром «чужой», «неуправляемой» руки не всегда зависит от тяжести повреждения и заболевания: иногда он наблюдается и после легких ран, но бывает и при тяжелых флегмонах и размозжениях кисти. Чаще всего он развивается при длительной, своевременно не устраненной боли, при ошибках иммобилизации и при недопонимании пострадавшим своей роли в восстановлении функции руки. При подобных осложнениях особое значение приобретают контакт врача с пациентом, устранение боли и целенаправленное комплексное лечение.

Например, оцепенение правой кисти у доярки П., 26 лет (рис. 6), явилось следствием ряда осложнений: необработанная ссадина I пальца осложнилась костно-суставным панарицием и флегмоной кисти. Нецеленаправленное лечение гнойной инфекции антибиотиками, трехкратное оперативное вмешательство дали предельный и слишком продолжительный болевой раздражитель, следствием которого явилась утрата рефлекса управляемости.

Последующая бездеятельность вызвала спазм, отек, депрессию мускулатуры, трофоневроз с развитием склеропатического фиброза в соединительнотканных приборах пальцев и кисти. Из такого понимания возникших осложнений вытекали наши лечебные мероприятия общего и местного воздействия.

В комплекс лечебных мероприятий больной входили: постельный режим с возвышенным положением руки, прием микстуры Павлова и других седативных препаратов, инъекции алоэ, витаминов группы В и Е.


Рис. 6. Оцепенение кисти. Вид здоровой и больной руки с ладони (а) и с тыла (б).


Два раза в день производились прерывистый, массирующий душ руки холодной водой продолжительностью 1—3 мин, последующее высушивание руки под феном, медленный, болеуспокаивающий массаж плечевого пояса и руки с камфорным маслом, постепенно переходящий к разминанию, растягиванию и расслаблению всех мышц руки. Индивидуальные, продолжительные, постепенно усложняющиеся уроки лечебной гимнастики. Ультрафиолетовое облучение зоны шейных сегментов через день, паравертебральная новокаиновая блокада (от II шейного до IV грудного позвонка 0,5% раствором — 40—50 мл) два раза в неделю. Во время уроков ЛФК участки локализованной боли орошались струей хлорэтила.

Через месяц интенсивной терапии восстановился захват, больная могла себя обслуживать, стала активно участвовать в лечении и сохранила трудоспособность.

В нашей практике мирного и военного времени много раз встречалось оцепенение кисти, возникающее у больных с различными патологическими процессами, когда нарушается баланс между чувствительной и двигательной функцией и возникает синдром неуправляемой руки. В подобных случаях, чем раньше достигнут контакт с больным и начато хирургом целенаправленное комплексное лечение, тем короче и результативнее процесс реабилитации.

В комплексе лечебных мероприятий не следует забывать и о методах иглоукалывания и апитерапии, дающих иногда существенное улучшение при затяжных склеропатических процессах. Арсенал средств, методик и оперативных пособий расширяется повседневно; в обиход хирурга входят ультразвук, лазер, бесшовное закрытие раны, склеивание тканей и другие средства, сулящие полное выздоровление.

Если хирург при лечении заболеваний и повреждений кисти от оказания первой помощи до заживления не допустит ошибок, использует активное отношение больного к восстановлению своего здоровья, то выздоровление большинства больных совпадает с их реабилитацией.

Е.В.Усольцева, К.И.Машкара
Хирургия заболеваний и повреждений кисти