Осложненные переломы грудного и поясничного отделов позвоночника

Наиболее тяжелой категорией пострадавших с травмой позвоночника являются больные со спинальными расстройствами. Эти повреждения возникают наиболее часто у лиц молодого возраста, характеризуются высокой инвалидностью, смертностью. Необходимо учитывать, что нет прямой зависимости между тяжестью повреждения позвоночного сегмента и степенью неврологических проявлений. Спинальные на­рушения определяются не только сдавлением, ушибом, размозжением ткани мозга фрагментами сломанного позвонка, но и в большей степени зависят от характера повреждения спинальных, корешковых артерий.

Механизм повреждения осложненных переломов грудного и поясничного отделов позвоночника может быть различным: сгибательным, разгибательным, компрессионным, сгибательно-вращательным, прямым. Для каждого механизма травмы характерны определенные повреждения позвонков и дискосвязочного аппарата, сдавления твердой оболочки спинного мозга.

В зависимости от направления компримирующего фактора сдав­ление спинного мозга может быть изолированным и множественным. Мы выделяем изолированное переднее сдавление, заднее и боковое сдавления твердой оболочки спинного мозга. Возможно множественное сдавление, т. е. сочетание различных видов сдавления (переднее и заднее, переднее и боковое и т.д.).

Изолированное переднее сдавление спинного мозга обычно наступает при преимущественно сгибательном механизме травмы, в результате которого возникают клиновидная деформация тела, превышающая половину высоты его, смещение задневерхнего участка поврежденного тела кзади (развитие типичного клина Урбана). Реже переднее изолированное сдавление отмечается при компрессионных «взрывных», оскольчатых переломах со смещением осколков в сторону спинномозгового канала, разрывом и смещением межпозвоночного диска. Крайне редко в грудном и поясничном отделах позвоночника может отмечаться переднее сдавление твердой оболочки спинного мозга одним разорванным диском вследствие разгибательного механизма травмы (обычно на фоне дегенеративно измененных дисков).

Заднее изолированное сдавление твердой оболочки спинного мозга возможно при прямом механизме травмы, когда происходят перелом остистых отростков, дужек и разрыв желтой связки. Клиновидная деформация тела минимальная и не вызывает переднего сдавления твердой оболочки спинного мозга.

Значительно реже отмечается изолированное боковое сдавление, одно- или двустороннее, возможное при прямом механизме травмы, во время которой перелом корней дуг вызывает их расхождение в виде бабочки и боковое сдавление спинного мозга. Этот же вид сдавления наблюдается при односторонних подвывихах позвонков.

При сгибательно-вращательном механизме и большой травмирующей силе наступают компрессионно-оскольчатый перелом со смещением отломков тела кзади и характерным передним сдавлением спинного мозга; перелом дужек, суставных и остистых отростков, разрыв связочного аппарата, вызывающих заднее и боковое сдавление. Наиболее сложный вид сдавления отмечается при вывихах и переломовывихах в грудопоясничном отделе позвоночника. Смещение в дугоотростчатых суставах в сочетании со смещением тела вышележащего позвонка кзади, компрессия нижележащего позвонка по отношению к вывихнутому приводят к уменьшению переднезаднего размера спинномозгового канала до 3—5 мм. Обычно переднезаднее сдавление сочетается с боковым вследствие ротации вывихнутого позвонка. Все это обусловливает тяжелое повреждение спинного мозга.

В грудном отделе позвоночника и пояснично-крестцовом сочленении дугоотростчатые суставы расположены во фронтальной плоскости. Поэтому при сгибательном и сгибательно-вращательном механизмах травмы могут наступать вывихи (чаще сцепившиеся) и переломовывихи позвонков. При сгибательном насилии обычен вывих позвонка с умеренной компрессией нижележащего позвонка. Сгибательно-ротационное воздействие приводит к одновременному повреждению костных структур заднего опорного комплекса. Вывихи чаще являются односторонними.

В поясничном отделе позвоночника сгибательный механизм травмы может вызывать подвывихи позвонков без повреждения дужек, суставных отростков. Сочленяющиеся поверхности суставных отростков расположены в сагиттальной плоскости, и в случае сгибания невозможно сцепление суставных отростков. При одновременном ротационном воздействии происходит захождение нижнего суставного отростка смещенного позвонка за верхний край нижележащего позвонка.

Сгибательно-ротационное воздействие в большинстве случаев вызывает тяжелые повреждения и тела позвонка, и заднего опорного комплекса со смещением отломков по ширине.

Кроме повреждения костной ткани, при переломовывихах позвонков происходит разрыв над- и межостистых связок, капсул дугоотростчатых суставов. Эти повреждения относятся к категории нестабильных.

Вывихи и переломовывихи в грудном и поясничном отделах позвоночника встречаются не так редко, как принято считать. Метод лечения выбирают в зависимости от вида вывиха и характера перелома позвонка. Консервативное лечение осуществляется при подвывихах с небольшой компрессией тел позвонков путем одномоментного ручного вправления. Под наркозом выполняют максимальную тягу по оси позвоночника с последующим переразгибанием позвоночника. Иммобилизацию осуществляют гипсовым корсетом сроком на 2 мес.

При сцепившихся вывихах и переломовывихах рекомендуется оперативный метод вправления. Сцепившиеся вывихи с компрессией тела I—II степени вправляют из заднего оперативного доступа. После обнажения остистых отростков и дужек поврежденного сегмента позвоночника выявляют захождение суставных отростков вышележащего позвонка. Вправление осуществляют путем тяги по оси цапками за остистые отростки и рычагообразными движениями с помощью подведенных под вывихнутые суставные отростки лопаток. Обычно вывих легко вправляется. После вправления вывиха осуществляют задний спондилодез пластинами Вильсона — ЦИТО, ХНИИОТ, конструкцией БелНИИТО и др.

Сцепившиеся вывихи в сочетании с тяжелыми оскольчатыми переломами тела позвонка, переломами суставных отростков, ротацией тел вправляют в 2 этапа. На первом этапе осуществляют заднебоковую декомпрессию спинного мозга, вправление вывиха и фиксацию поврежденного отдела металлическими конструкциями. Однако эта фиксация не обеспечивает полной стабилизации. Поэтому на втором этапе осуществляют из переднего доступа переднюю декомпрессивно-стабилизирующую операцию позвоночника. В настоящее время операциями выбора при осложненных переломах следует считать декомпрессивно-стабилизирующие вмешательства, направленные на устранение всех видов сдавления спинного мозга (костными фрагментами, разорванными связками, диском, гематомой), восстановление проходимости спинномозгового канала,
анатомических взаимоотношений поврежденного сегмента позвоночника и его стабилизации, предупреждающей вторичное смещение отломков и сдавление твердой оболочки спинного мозга.

Таким образом, хирургический метод лечения выбирают с учетом тяжести неврологических расстройств, вида сдавления спинного мозга, характера переломов и вывихов позвоночника.