Осложнения ревматоидного артрита

Большинство осложнений ревматоидного артрита связано, как правило, с проводимой патогенетической терапией заболевания. Вместе с тем у больных ревматоидным артритом возможно развитие вторичного амилоидоза, остеопороза (остеопенического синдрома) и гематологических нарушений, существенно влияющих как на качество, так и на продолжительность жизни больных.

Вторичный амилоидоз встречается у 5-10 % больных ревматоидным артритом, преимущественно при длительном торпидном течении болезни с высокой активностью и выраженными деструктивными изменениями в суставах. Отложение амилоида в почках клинически проявляется постепенно нарастающей протеинурией (до 3,5 г/л и более) с формированием полного нефротического синдрома и развитием хронической почечной недостаточности. Амилоид может откладываться и в желудочно-кишечном тракте, что клинически проявляется синдромом нарушенного всасывания, упорными поносами, снижением массы тела, нарушением белкового, жирового и углеводного обмена, развитием гиповитаминоза, железодефицитной анемии, гепато- и спленомегалии и др. Пункционная биопсия почек является наиболее объективным диагностическим тестом вторичного амилоидоза.

Остеопенический синдром при ревматоидном артрите встречается достаточно часто. Снижение костной массы у этих пациентов обусловлено, в первую очередь, текущим хроническим иммуновоспалительным процессом, в индукции которого принимают непосредственное участие провоспалительные цитокины, ускоряющие костную резорбцию за счет стимуляции остеокластогенеза. С этим механизмом связывают развитие локального (околосуставного) остеопороза, однако не исключается и системное действие цитокинов на костную ткань, что подтверждает существование обратной корреляционной зависимости между минеральной плотностью кости и показателями активности воспалительного процесса (величиной СОЭ, концентрацией СРБ, сиаловых кислот и фибриногена). Потере костной массы способствует и поражение локомоторного аппарата у больных ревматоидным артритом, приводящее к ограничению общей физической и двигательной активности. Изучение метаболизма костной ткани по биохимическим маркерам образования кости и ее рассасывания показало, что ревматоидный артрит ассоциируется в первую очередь с повышенной костной резорбцией, а процессы новообразования кости, как правило, не нарушены.

Развитию остеопороза у больных ревматоидным артритом способствует также широкое использование цитостатических препаратов (метотрексата), циклоспорина А (сандиммуна) и глюкокортикоидов (преднизолона), негативно влияющих на процессы костного ремоделирования. Так, действие глюкокортикостероидов (ГКС) на костную ткань проявляется в изменении кальциевого баланса, нарушении регуляции половых гормонов и ингибировании процессов формирования костной ткани. Установлено, что глюкокортикостероиды нарушают абсорбцию как кальция, так и фосфатов в кишечнике, причем этот механизм, вероятно, не связан с метаболизмом витамина D. Доказано также увеличение экскреции кальция с мочой за счет прямого действия глюкокортикостероидов на процессы канальциевой реабсорбции. Уменьшение всасывания кальция и повышение его экскреции приводят к формированию отрицательного кальциевого баланса, что способствует развитию вторичного гиперпаратиреоидизма и усилению резорбции костной ткани.

Для диагностики остеопороза лучше использовать метод биэнергетической рентгеновской денситометрии, при этом снижение показателя минеральной плотности костной ткани (МПКТ) ниже 2-2,5 стандартных отклонений от пиковой костной массы ассоциируется с риском переломов и диктует необходимость назначения антиостеопоретической терапии. Решение вопроса о назначении того или иного вида терапии должно основываться не только на данных денситометрии, но и на оценке других факторов риска остеопоретических переломов. Одним из методов лечения глюкокортикоидного остеопороза у больных ревматоидным артритом является применение препаратов кальция и витамина D в сочетании с бисфосфонатами.

Гематологические нарушения, встречающиеся у больных ревматоидным артритом, разнообразны, при этом наиболее тяжелыми являются цитопенический синдром и гипоплазия (аплазия) костного мозга. Этиология и патогенез этих синдромов окончательно не изучены. Не исключается вирусная этиология аплазий, что подтверждается рядом клинических наблюдений за больными с острой парвовирусной (В19) инфекцией, сопровождающейся лихорадкой, лейкопенией, анемией, гемолитическим синдромом и красноклеточной аплазией костного мозга. Выздоровление пациентов сопровождалось появлением в сыворотке крови антител к парвовирусу В19 и исчезновением вирусемии, определяемой с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР). Аплазия костного мозга может быть индуцирована и проводимой цитостатической терапией ревматоидного артрита у пациентов с высокой индивидуальной чувствительностью.

Вместе с тем в последнее время все больше появляется данных о возможности сочетания ревматоидного артрита и злокачественных гематологических заболеваний - неходжкинских лимфом, множественной миеломы, миелодиспластического синдрома, острых лейкозов, что требует знания клинических проявлений этих заболеваний, а также методов их ранней диагностики.

Наиболее часто из всех гемобластозов у больных ревматоидным артритом наблюдается развитие неходжкинских лимфом (НЛ), представляющих собой разнородную группу опухолей лимфоидной ткани. Заболевание HJI составляет около 2 % от всех регистрируемых злокачественных опухолей, причем в последнее время отмечается его ежегодный рост на 3-4 %. В настоящее время имеются убедительные данные о высоком потенциальном риске заболеть HJI при ревматоидном артрите (он в 26 раз выше по сравнению с уровнем заболеваемости в популяции), а наиболее высокая частота развития НЛ регистрируется у пациентов с первичным или вторичным синдромом Шегрена. Причинами рассматриваемой сочетанной патологии могут быть длительно существующая дисфункция иммунной системы, вирусная инфекция (доказано наличие антител к определенным эпитопам ВЭБ, человеческого парвовируса В19 и др.), у больных ревматоидным артритом - широкое использование цитостатических препаратов.

Сочетание ревматоидного артрита и множественной миеломы также встречается в клинической практике. Фактором риска развития заболевания может быть хроническая стимуляция иммунной системы и высокая В-лимфоцитарная активность, являющаяся причиной мутаций и появления опухолевых клеток, обладающих способностью к продукции парапротеинов. Степень риска возрастает с увеличением возраста пациентов и длительности основного заболевания.

У больных ревматоидным артритом возможно развитие и миелодиспластического синдрома (МДС), нередко являющегося причиной летального исхода. Как известно, МДС характеризуется нарушением нормального созревания кроветворных клеток с развитием двух- и трехростковой цитопении (лейкопения, тромбоцитопения, анемия). Характерным признаком рефрактерной анемии является нормальный или повышенный уровень железа в сыворотке крови. Еще одной особенностью МДС является его потенциальная эволюция в .острый лейкоз, развитию которого предшествует цитопенический синдром. В связи с этим длительно существующая анемия, тромбоцитопения, моноцитоз, а также морфологические изменения нейтрофилов (псевдопельгеревская аномалия) и эритроцитов (многоядерность, базофильная пунктация цитоплазмы и др.) в случае атипичного течения ревматоидного артрита всегда требуют исключения МДС. Это предполагает обязательное выполнение таким больным стернальной пункции с исследованием миелограммы и определением содержания сидеробластов, а также трепанобиопсии с последующим гистологическим изучением костного мозга.

Результаты собственных исследований авторов свидетельствуют о том, что наиболее часто гемобластозы развивались у больных в возрасте старше 50 лет, в среднем через 6,5 лет от начала ревматоидного артрита. Трудности ранней диагностики были связаны с недостаточным знанием практическими врачами онкогематологической патологии, и соответственно такие развивающиеся симптомы, как анемия, лимфоаденопатия, спленомегалия, снижение массы тела, лихорадка и ряд других, зачастую интерпретировались как системные проявления ревматоидного артрита.

Клиническая картина ревматоидного артрита на фоне уже развившегося гемобластоза характеризовалась более «мягким» течением, что проявлялось меньшей выраженностью клинических симптомов заболевания, несмотря на высокую степень активности иммуновоспалительного процесса. Кроме того, у всех больных с сочетанной патологией отмечалась высокая эффективность проводимой многокомпонентной химиотерапии как в отношении онкогематологического, так и ревматического заболевания, что послужило основанием для назначения более агрессивной цитостатической терапии больных ревматоидным артритом с тяжелыми быстропрогрессирующими вариантами течения заболевания, сопровождающимися выраженными иммунологическими нарушениями.


Болезни суставов
В.И. Мазуров