Осложнения, наблюдаемые при аллопластических замещениях дефектов костей

Аллопластическое замещение дефекта после обширной или сегментарной резекции суставного конца кости является сложным хирургическим вмешательством. Поскольку производят пересадку от одного человека другому, то, естественно, наблюдаются иммунологические реакции в виде замедленного процесса и переломов или фрагментации трансплантатов, которые являются истинными осложнениями. Рассматривать их вместе с нагноительными процессами, возникающими из-за использования инфицированного трансплантата или перехода воспаления с мягких тканей на аллотрансплантат, нельзя. Не следует также объединять их и с наблюдаемыми иногда несращениями в тех случаях, когда были использованы порочные методы соединения массивного суставного аллотрансплантата с концом кости больного или методика соединения была выполнена с допущением грубых технических ошибок. Считаем нужным еще раз повторить, что при костной аллопластике организм не имеет возможности устранить, скомпенсировать ошибки, допущенные хирургом. В связи с этим, если операция аллотрансплантации суставного конца длинной трубчатой кости или участка диафиза кости была произведена с какими-либо ошибками, это и нужно расценивать как неудачу в результате ошибки.

Мы ни разу при выполнении более 300 операций аллопластики массивных костных аллотрансплантатов не наблюдали неспаяния конца аллотрансплантата с костью больного. Даже если при первой операции были допущены технические ошибки и сращения не наступило, то, исправив эти недостатки во время второй операции, мы добивались хорошего сращения.

Рассасывание массивного аллотрансплантата, а также его переломы и фрагментация — это истинные осложнения, борьба с которыми в настоящее время очень трудна. Если в первый период применения аллопластики мы наблюдали 10 больных, у которых первично не наступило сращения, то с 1969 г., после того как начали применять метод заточки конусными фрезами, только у одного больного не было сращения из-за наступившего в первые недели после операции перелома на месте соединения.

Переломы трансплантатов мы наблюдали у 24 больных. Наиболее типичным является перелом в месте соединения трансплантата с костью больного. Это результат плохо выполненного соединения со значительной щелью между отломками, когда образованная мозоль непрочна и деформация может наступить или в результате травмы, или же при обычной нагрузке на ногу. Во избежание этого мы усовершенствовали технику соединения костей, а также осуществляли интрамедуллярно фиксацию отломков прочным титановым штифтом.


Рис. 35.6. Иммунологический конфликт (а), рассасывание головки плечевой кости (аллотрансплантата), богатой жировым костным мозгом (б).


У 8 больных отломки аллотрансплантата срослись за счет костной мозоли, возникшей из новообразованной кости, заместившей поверхностный слой аллотрансплантата. У 7 больных вместо аллотрансплантатов были использованы эндопротезы, у 6 — повторно пересажены аллотрансплантаты и 3 больных предпочли пользоваться ортопедическими аппаратами. Рассасывание трансплантатов на значительном протяжении наблюдалось у 18 больных (у 7 с аллопластикой дистального конца лучевой кости, у 9 — проксимального конца плечевой кости и у 2 — нижнего конца бедренной кости). При рассасывании аллотрансплантата дистального конца лучевой кости 4 больным пересажены аутотрансплантаты, 4 больным с рассасыванием аллотрансплантата проксимального конца плечевой кости (рис. 35.6) — эндопротезы нашей конструкции, при этом у одного больного — при наличии гнойного свища и фрагментации аллотрансплантата. Одной больной с рецидивом атипично протекавшей хондробластомы, оказавшейся светлоклеточным вариантом хондросаркомы, пришлось выполнить плечелопаточную резекцию. Трем больным был пересажен эндопротез с коленным суставом. Нагноительный процесс с распространением на аллотрансплантат наблюдался у 23 больных.

Очень тяжелым осложнением было нагноение в мягких тканях, окружающих трансплантат. Его причинами явились:

• пересадка инфицированного аллотрансплантата;
• некроз краев операционной раны или просто инфицирование раны;
• применение аппаратов наружной компрессии и дистракции, при этом инфекция проникала по спицам.

Самыми трудно преодолимыми осложнениями были иммунологическая несовместимость, а также сопровождавшее этот процесс частичное рассасывание аллотрансплантата и как следствие — переломы и фрагментация.

Нам предстоит оценить результаты аллотрансплантации суставного конца кости у 283 больных по онкологическому и функциональному результату. Резекция и пересадка консервированного конца длинной трубчатой кости была произведена 103 больным со злокачественными опухолями, 3 — с эхинококкозом кости, 1 больному — с метастазом гипернефромы. В различные сроки после операции умерло 42 человека, из них 8 из 40 больных с хондросаркомой, 5 из 20 со злокачественной остеобластокластомой, 6 из 19 — паростальной саркомой, все 9 больных с остеогенной саркомой, 5 из 8 — с фибросаркомой, все 3 больных с синовиальной саркомой, 2 — с ретикулосаркомой, 1 — с миеломной болезнью, 2-е сосудистыми злокачественными опухолями и 1 больной — с метастазом гипернефромы. Эти данные убедительно свидетельствуют о том, что сохранные операции при правильно определенных показаниях дают результаты не хуже, чем при ампутациях и экзартикуляциях, позволяя одновременно у 60 % больных сохранить конечность, у 48 % хорошо функционирующую.

176 больных с доброкачественными опухолями, которым были произведены резекция и замещение дефекта аналогичным суставным аллотрансплантатом, живы. Местный рецидив, потребовавший ампутации конечности, отмечен у 7 человек.

С.Т.Зацепин
Костная патология взрослых