Ось пронации-супинации

До сих пор функция нижнего лучелоктевого сустава рассматривалась изолированно, но нетрудно понять, что существует функциональная взаимосвязь между нижним и верхним лучелоктевыми суставами, которые механически связаны между собой, поскольку один не может функционировать без другого.

Это функциональная взаимосвязь обеспечивается взаимосвязью их осей и взаимосвязью конгруэнтности суставных поверхностей.

Лучелоктевые суставы соосевые: они могут работать нормально только тогда, когда оси их движения (рис. 89) выстраиваются на одной линии XX′ и совпадают с фулькрумом пронации-супинации, который проходит через головки локтевой и лучевой костей. Для лучшего понимания представим дверь (рис. 90). Она не может легко открываться, если ее шарниры (петли) не расположены на одной ровной линии а. Если в случае ошибки оси двери 1 и 2 не совпадают по вертикали b, то для открывания дверь нужно разрезать поперек; тогда каждый шарнир будет работать независимо. Так и при переломе одной из костей предплечья, когда центры суставов не совмещаются по вертикали, наступает затруднение при пронации-супинации.

Когда лучевая кость поворачивается вокруг своей оси XX′ по отношению к локтевой (рис. 89), ее путь соответствует поверхности сегмента конуса С с вогнутостью кзади, основание которого находится внизу, а вершина - на уровне локтевого сустава. Предположим, что головка локтевой кости остается неподвижной и пронация-супинация происходит за счет ротации дистального конца лучевой кости вокруг оси нижнего лучелоктевого сустава, которая идентична оси верхнего лучелоктевого сустава. В этой уникальной ситуации ось пронации-супинации совпадает с фулькрумом пронации-супинации.

Если пронация-супинация осуществляется вокруг оси, проходящей через большой палец кисти, то лучевая кость ротируется по обе стороны шиловидного отростка локтевой кости (рис. 91) вокруг оси, не совпадающей с фулькрумом пронации-супинации. В результате этого нижний конец локтевой кости сначала описывает полукруг книзу и кнаружи, а затем - кверху и кнаружи, оставаясь параллельным самому себе. Вертикальный компонент этого перемещения можно легко объяснить одновременным разгибанием, а затем сгибанием в локтевом суставе. Ранее считали, что его латеральный компонент обусловлен одновременным боковым движением в локтевом суставе, но вряд ли движение такой амплитуды (почти две ширины лучезапястного сустава) возможно в столь напряженном суставе, как плечелоктевой. М.К. Джбей предложил механически более обоснованную и логичную гипотезу. В соответствии с ней одновременно происходит наружная ротация плечевой кости по отношению к ее продольной оси, что приводит к наружному смещению головки локтевой кости (рис. 92), а лучевая кость вращается вокруг собственной оси (рис. 93) и вокруг центра вращения. Подобную теорию, предполагающую наружное вращение в плечевом поясе, можно подтвердить регистрацией потенциалов активности мышцах-ротаторах плеча при пронации-супинации.

Следует отметить, что изменение направления лучевой кости вызывает наклон (рис. 95) оси верхней конечности кнутри (красная стрелка). В то время как физиологическая кривизна оси локтевого сустава (рис. 96) направлена книзу и кнутри, а шарнир проносупинации приводит к вытягиванию. Так пронация лучевой кости направляет ось руки точно продольно.

Эту гипотезу можно будет подтвердить только тогда, когда рентгенологически и электромиографически будет убедительно показана подобная наружная ротация в объеме от 5 до 20°. Если она получит экспериментальное подтверждение, то ее можно будет применять только к пронации-супинации при согнутом под прямым углом локтевом суставе, когда амплитуда ротационных движений максимальна (супинация 90°, пронация 80-85°). Когда локтевой сустав полностью разогнут, локтевая кость фиксируется локтевым отростком, плотно сидящим в своей ямке, и если иммобилизировать локтевой сустав, никакой пронации, как понятно, не будет, а на супинации это не скажется. Такая утрата пронации компенсируется внутренней ротацией плечевой кости. Таким образом, при разгибании локтевого сустава имеется «переходная точка», в которой содружественная ротация плеча отсутствует. Пронация также уменьшается до 45° при сгибании в локтевом суставе. Затем плечевая кость может просто поворачиваться вокруг ее длинной оси, и латеральное смещение головки локтевой кости можно объяснить латеральным движением в локтевом суставе.

В двух крайних вариантах пронации-супинации ось этих движений проходит через локтевой или лучевой конец в области лучезапястного сустава. При обычном движении пронации-супинации, центрированном на динамическом хватательном комплексе (рис. 97), ось занимает промежуточное положение и проходит через нижний конец луча вблизи локтевой вырезки (рис. 98). Лучевая кость поворачивается вокруг своей оси почти на 180°, а локтевая перемещается без ротации по дуге того же круга, это перемещение состоит отчасти из экстензионного компонента ext и отчасти из компонента бокового движения lat. Центр головки локтевой кости перемещается из точки О в точку О′, создавая дугу ОО′.

Ось пронации-супинации ZZ′, которую трудно обозначить в пространстве, не совпадает с фулькрумом пронации-супинации (рис. 99). Последний, будучи сдвинутым с оси X и Y головкой локтевой кости, описывает сегмент конуса с вогнутостью кпереди.

Итак, существует серия пронаций-супинаций, чаще всего это движение осуществляется вокруг оси, проходящей через лучевую кость, по отношению к которой «ротируются» обе кости предплечья. Ось пронации-супинации, обычно отличающаяся от фулькрума пронации-супинации, вариабельна, способна к адаптации, и ее положение в пространстве нельзя описать физически.

Это не означает, что такой оси не существует. Точно так же можно сказать, что не существует и оси вращения земного шара. Исходя из того, что пронация-супинация - это ротационное движение, можно предположить с определенной степенью уверенности, что данная ось существует в реальности, хотя ее не удается определить физически. Она редко совпадает с фулькрумом пронации-супинации, и ее положение по отношению к костям зависит от типа и стадии выполняемой пронации-супинации.


"Верхняя конечность. Физиология суставов"
А.И. Капанджи