Ортопедическое лечение очагового пародонтита

Так же как и при генерализованном пародонтите, следует выделить две группы больных — с интактным зубным рядом и с дефектами в зубных рядах. Лечение очагового пародонтита также должно быть комплексным.

Терапевтические методы направлены на снятие воспалительных процессов и факторов, поддерживающих это воспаление (местное лечение — снятие зубного налета и удаление зубного камня, медикаментозная обработка). Общего лечения при очаговом пародонтите не требуется, так как процесс носит местный характер.

К местно-действующим факторам относят кариозное поражезуба с нарушением контактных стенок, некачественно изготовр протезы и пломбы, снижение окклюзионной высоты, наклонно расположенные зубы, зубной камень. В этих случаях воспаление десневого края может являться исходным пунктом развития еструктивного процесса или наслаиваться на уже развившуюся спалительную реакцию в периодонте, т. е. можно говорить о двух зонах начала развития деструктивного процесса в пародонте: 1) слизистая оболочка десневого края; 2) сосудистая система периодонта и костной ткани. К местно-действующим факторам относят и изменение характера функций жевания и глотания.

Устранение только причин, вызвавших поражение пародонта при развившейся стадии очагового пародонтита, неэффективно в результате потери или снижения резервных сил пародонта зубов, вовлеченных в процесс. Поэтому лечение очагового пародонтита должно проводиться в несколько этапов: 1) устранение причин, обусловивших развитие заболевания; 2) лечение очага поражения.

Эффективность лечения определяют по выраженности клинических симптомов и по данным дополнительных методов исследования. Все больные с заболеваниями пародонта находятся на постоянном диспансерном учете с периодичностью системного обследования не реже одного раза в полугодие. В случаях развития любой степени субъективных симптомов больной обязан явиться к лечащему врачу на консультацию.

При активном диспансерном наблюдении обязательными методами обследования являются: 1) выявление стадии воспаления по пробе Шиллера—Писарева; 2) оценка индекса гигиены; 3) оценка степени подвижности зубов; 4) метод зондирования десневых карманов и обязательное заполнение одонтопародонтограммы. Оценка стабилизации проводится в процессе сопоставления данных на день диспансерного обследования с данными на период начала лечения. Проводится оценка общего состояния зубных рядов и уровня стабилизации процесса по индексу поражения пародонта (В. Н. Копейкин). Для этого необходимо показатель ИПП надень наблюдения разделить на показатель ИПП надень начала наблюдения. Стабилизация процесса характеризуется единицей и более высокими цифрами (это свидетельствует о прекращении резорбции, сохранении или уменьшении уровня глубины десневого кармана, уменьшении подвижности зубов).

К положительным результатам следует отнести случаи при уровне стабилизации до 0,9—0,8, а к отсутствию эффекта лечения — показатели ниже этих цифр.

ИПП = Сумма показателей резорбции у каждого зуба
Общее количество зубов на челюсти

где 1 — отсутствие резорбции; 0,75 — резорбция равна 1/4 длины стенки альвеолы; 0,5 — 1/2; 0,25 — 3 /4 длины.

Доказательным показателем эффективности лечения являются данные реопародонтографии: нормализация таких показателей как время восходящей части РПГ, реографического индекса, показателя тонуса сосудов. К положительному эффекту лечения на сегодняшний день следует отнести и приближение к норме параметров, характеризующих отток венозной крови. Параметры венозного кровообращения не восстанавливаются полностью, что свидетельствует о более значительных изменениях в емкостной (венулярной) системе пародонта. Эти изменения сохраняют условия затрудненного оттока от органа (зубочелюстного сегмента) и создают основу развития обострения процесса.

Терапевтическое воздействие шинирующего аппарата представлено на рис. 177 реографическими исследованиями на этапах диспансерного наблюдения после проведенного ортопедического лечения — иммобилизации пораженных зубов с помощью съемного шинирующего аппарата.

Ортопедическое лечение очагового пародонтита Также как и при генерализованном пародонтите, следует выделить две группы больных — с интактным зубным рядом и с дефектами в зубных рядах. Лечение очагового пародонтита также должно быть комплексным.

Терапевтические методы направлены на снятие воспалительных процессов и факторов, поддерживающих это воспаление L (местное лечение — снятие зубного налета и удаление зубного камня, медикаментозная обработка). Общего лечения при очаговом пародонтите не требуется, так как процесс носит местный характер.

К местно-действующим факторам относят кариозное поражение зуба с нарушением контактных стенок, некачественно изготовленные протезы и пломбы, снижение окклюзионной высоты, наклонно расположенные зубы, зубной камень. В этих случаях воспаление десневого края может являться исходным пунктом развития деструктивного процесса или наслаиваться на уже развившуюся воспалительную реакцию в периодонте, т. е. можно говорить о двух зонах начала развития деструктивного процесса в пародонте: 1) слизистая оболочка десневого края; 2) сосудистая система периодонта и костной ткани. К местно-действующим факторам относят и изменение характера функций жевания и глотания.

Устранение только причин, вызвавших поражение пародонта при развившейся стадии очагового пародонтита, неэффективно в результате потери или снижения резервных сил пародонта зубов, вовлеченных в процесс. Поэтому лечение очагового пародонтита должно проводиться в несколько этапов: 1) устранение причин, обусловивших развитие заболевания; 2) лечение очага поражения.


Рис. 177. Изменение реопародонтограмм под влиянием ортопедического лечения. а — до лечения; б — через 3 мес после начала лечения; в — через 6 мес; г — через 1 год.


На I этапе проводят замену неправильно изготовленных пломб, вкладок, снимают некачественные коронки и мостовидные протезы, прекращают пользоваться некачественными съемными протезами. Проводят комплекс медикаментозной терапии и хирургические вмешательства. При глубоком прикусе, глубоком резцовом перекрытии, прогении производят избирательную пришлифовку. При этих видах аномалии развития зубочелюстной системы, при патологической стертости группы жевательных зубов, осложненной снижением окклюзионнои высоты и дистальным смещением нижней челюсти, в план лечения как самостоятельный этап включают перестройку миотатического рефлекса.

Для этого применяют ортодонтические аппараты: каппы, съемные протезы с окклюзионными накладками, позволяющие в первом случае увеличить окклюзионную высоту и уменьшить резцовое перекрытие, а во втором — восстановить прежнее, до заболевания, соотношение зубных рядов.

На II этапе проводят лечение очага поражения. Основополагающими моментами лечения являются выбор конструкции лечебных аппаратов, которые: 1) снимают травмирующее действие жевательного давления и патологическую подвижность зубов, вовлеченных в патологический процесс; 2) восстанавливают физиологические параметры гистоморфологических соотношений тканей пародонта в период функции жевания, используя конструктивные особенности ортопедических аппаратов, позволяющих равномерно распределить жевательное давление на пародонт пораженных и объединенных шиной зубов с непораженным пародонтом; 3) восстанавливают функциональное физиологическое равновесие между тканями пародонта пораженного участка и антагонирующей группы зубов; 4) восстанавливают анатомическую форму зубов и зубных рядов, их топографо-анатомические взаимоотношения, свойственные физиологическим видам прикуса.

Устранение местно-действующих факторов позволяет перейти к основному этапу ортопедического лечения очагового пародонтита — применению постоянно действующего иммобилизирующего аппарата. Протяженность и вид шины зависят от степени сохранности резервных сил зубов, пораженных пародонтитом, и функциональных соотношений антагонирующих зубов. При этом следует руководствоваться следующими правилами: сумма коэффициентов функциональной значимости зубов с непораженным пародонтом, включаемых в шину, должна в 1,5—2 раза превышать сумму зубов с пораженным пародонтом и быть приравнена к сумме коэффициентов зубов-антагонистов, принимающих участие в откусывании или разжевывании пищи, с учетом максимального размещения комка пищи между 3-4 зубами. В качестве шины в этих случаях может быть применена единая система экваторных коронок, коронок с облицовкой, шины из цельнолитых, металлоакриловых, металлокерамических коронок и мостовидные протезы.

Если очаговый пародонтит распространяется на всю функционально ориентированную группу зубов (переднюю, боковую) и у этих зубов нет резервных сил (атрофия достигла половины длины стенки альвеолы), то необходимо переходить на смешанный вид иммобилизации. Для группы жевательных зубов наиболее целесообразен парасагиттальный вид иммобилизации; для группы передних зубов — по дуге с подключением премоляров.

Наиболее целесообразным видом шин в этих случаях являются съемные шины с системой кламмеров, многозвеньевых кламмеров с вестибулярными отростками.

Показанием к применению парасагиттальной стабилизации и съемных видов шин является поражение пародонта жевательных зубов.

Исходя из изложенного, с учетом данных теоретических и экспериментальных обоснований применения лечебных шинирующих аппаратов и протезов, приводим ряд клинически оправданных рекомендаций по выбору ортопедических лечебных аппаратов. В приводимой схеме не указано состояние всего зубного ряда, так как подразумевается во всех участках, кроме рассматриваемых в таблице, не пораженный (интактный), без патологических процессов пародонт.

Учитывая высокой степени сложность выбора методов ортопедического лечения очагового пародонтита, считаем целесообразным привести примеры логического обоснования выбора метода лечения при типичных формах поражения, которые помогут студенту в ориентации.

При отсутствии второго премоляра и первого моляра и атрофии костной ткани у первого премоляра и второго моляра на половину длины стенки альвеолы мостовидный протез должен быть фиксирован на |3 4 7 8 . В случае отсутствия клыка протяженность мостовидного протеза распространяется до клыка противоположной стороны. При отсутствии третьего моляра мостовидный протез дает временный эффект шинирования. Со временем за счет перегрузки клыка в пародонте последнего развиваются атрофические процессы, причем тем быстрее, чем выше степень атрофии и подвижности у дистального зуба и чем больше расстояние от клыка до дистальной точки опоры. В связи с этим при поражении дистального, ограничивающего дефекта зуба и отсутствии рядом дополнительной точки опоры необходимо перейти на парасагиттальную стабилизацию, применив бюгельный шинирующий протез. Можно, использовав мостовидный протез с опорой на [347, усилить эффект шинирования применением шины-бюгеля с опорно-удерживающими кламмерами на 76 |37.

Приведем другой пример выбора метода лечения отраженного травматического узла, клиническая картина которого, по данным зондирования десневых карманов и данным рентгенографии, занесена в пародонтограмму.

Эти данные свидетельствуют о том, что у 6] и |4 имеется атрофия III и IV степени, что характеризует значительную функциональную недостаточность. С учетом этого и, кроме того, воспаления, гнойного выделения, резкой подвижности зубов и большого участка разрежения костной ткани в области верхушек корней решено удалить эти зубы. У 7| атрофия на 1/2 и, следовательно, отсутствуют резервные силы. Учитывая наличие расширения периодонтальной щели, с целью предупреждения ретроградного пульпита следует депульпировать этот зуб. У ~5| отмечена атрофия, равная 1 /4, т. е. его резервные силы снижены на 50%.

Отсутствие резервных сил у 7] и снижение их у 5] свидетельствует о необходимости шинирования этих зубов. Следует учесть, что объединение в блок только двух зубов, потерявших резервные силы, не способствует стабилизации процесса, так как тело мостовидного протеза будет давать дополнительную нагрузку.

Изготовление мостовидного протеза позволит подключить к функции 7651. Их цифровой коэффициент, подсчитанный по пародонтограмме, составляет 7,75, в то время как у антагонирующих зубов 7 5| он всегда 3,25, т. е. даже при изготовлении мостовидного протеза сохраняется травматическая ситуация за счет силового превалирования зубов верхней челюсти. Уравновесить силовые соотношения в этом участке можно путем присоединения к блоку 4\ и 8]. В этом случае силовое соотношение составляет 7,75 : 7,0. Расположение пищевого комка при разжевывании показывает, что уравновешивание силовых соотношений сохраняется при всех ситуациях. Шинирующий мостовидный протез дает возможность устранить травматическую ситуацию в области боковых зубов справа, т. е. применить первый этап лечения — стабилизировать развитие патологического процесса в области травматического узла. Однако при этом сохраняется этиологический момент, который вызвал развитие травматического узла. Необходимо устранить дефект зубного ряда в области жевательных зубов нижней челюсти слева. Наиболее целесообразной конструкцией в этом случае является бюгельный протез. При выборе его конструкции следует применить амортизатор жевательного давления для разгрузки |3 от вертикального и горизонтального давления. Если использовать жесткое крепление, то через седловидную часть протеза, которая нагружается всей группой жевательных зубов верхней челюсти слева, \ будет создана травматическая ситуация для клыка.

С целью разгрузки |~3~ и лучшей фиксации протеза в конструкции следует включить перекидной кламмер, который лучше расположить в области тела мостовидного протеза, ближе к 5] (при конструировании мостовидного протеза в его теле необходимо предусмотреть место для кламмера). В данном случае возможно применение только бюгельного шинирующего протеза. В него должны входить шинирующие элементы — двойные опорно-удерживающие кламмеры, расположенные на 8 7| и 5 4|. На |~3~ следует изготовить кламмер с амортизатором жевательного давления.

При лечении отраженного травматического узла, вызванного частичной вторичной адентией в области жевательных зубов, применяют сочетанные виды шинирующих аппаратов, позволяющих иммобилизовать зубы с пораженным пародонтом, уравновесить функциональное соотношение в группах антагонирующих зубов и заместить дефект зубного ряда протезами, не перегружающими опорные зубы.

Больная Г. , 62 лет, обратилась в клинику ММСИ им. Н. А. Семашко с жалобами на отсутствие части зубов, подвижность передних зубов, кровоточивость десен. Сделана рентгенограмма. При обследовании выявлены симптомы очагового пародонтита средней тяжести в области передних зубов верхней челюсти и резцов нижней челюсти, подвижность этих зубов II степени.

Диагноз: частичная вторичная адентия верхней и нижней челюстей, осложненная очаговым пародонтитом — отраженным травматическим узлом в области передних зубов верхней и нижней челюстей. Лечение: сняты коронки с |2_3 и мостовидный протез с _£2| . Изготовлен мостовидный протез с опорой на 4Л J. [ Г (на _2J]1_ 2 коронки с облицовкой) . На верхнюю челюсть — съемный протез со стабилизирующей пластинкой и опорно-удерживающими кламмерами, на 4J3 с амортизаторами жевательного давления; на нижнюю — бюгельный протез с опорно-удерживающими кламмерами на 84~[5 , на |5 — кламмер с амортизатором жевательного давления, а на группу резцов — тонкостенная литая каппа. Шинирующий мостовидный протез на оставшиеся зубы верхней челюсти позволил объединить все зубы, пародонт которых не имеет резервных сил. Введение в протез на верхнюю челюсть амортизаторов жевательного давления дало возможность снять дополнительную нагрузку при разжевывании пищи с седловидной части протеза. Бюгельный протез на нижнюю челюсть с литой каппой на резцы снял перегрузки с этих зубов и не перегружал ослабленный пародонт зубов верхней челюсти. С этой же целью клыки нижней челюсти не включены в единый блок с резцами.

При сочетанном поражении пародонта передних и одной из групп жевательных зубов, например справа на нижней челюсти, резервные возможности зубного ряда сосредоточены лишь в группе жевательных зубов слева. Учитывая, что группа жевательных зубов левой стороны может находиться в фазе компенсации на пределе, очевидно, что использование только отдельных зубов для перераспределения давления при жевании чревато опасностью перегрузки этих зубов. Если у пораженных зубов полностью отсутствуют резервные силы, необходимо применить шину, обеспечивающую иммобилизацию по дуге, в сочетании с парасагиттальной иммобилизацией. Применение фронтосагиттальной иммобилизации даст временный эффект, так как в шину включены зубы, не имеющие резервных сил. Такая система позволит перевести пародонт зубов из стадии декомпенсации в субкомпенсированное состояние, но постоянная нагрузка в процессе жевания будет создавать в ней все условия для рецидива процесса. Клинические наблюдения позволяют сделать вывод, что объединение в блок зубов, пародонт которых не имеет резервных сил, сдерживает, замедляет, но не прекращает патологическую перестройку костной ткани.

Если в разбираемом случае в очаге поражения имеются зубы, пародонт которых имеет резервные силы, особенно зубы, ограничивающие очаг поражения, возможно применение шины, обеспечивающей фронтосагиттальную иммобилизацию. При очаговом пародонтите в области жевательных зубов правой и левой сторон с атрофией II степени показано применение парасагиттальной иммобилизации с подключением к блоку клыков. Если при этой локализации процесса имеется дефект зубного ряда (например, отсутствуют первые моляры и вторые премоляры), то можно применить в качестве лечебных шин следующие виды протеза:

1. Мостовидные протезы с опорой на второй моляр, первый премоляр и клык с последующим изготовлением шины-бюгеля с опорно-удерживающими кламмерами на вторые моляры.

2. Систему Румпеля с опорными коронками на второй моляр и первый премоляр. Изготавливаемый при этом бюгельный протез обеспечивает не только парасагиттальную иммобилизацию, но и снимает вредное действие горизонтальных компонентов давления при жевании с зубов, ограничивающих дефект зубного ряда.

3. Бюгельный шинирующий протез с опорно-удерживающими кламмерами на вторые моляры, первые премоляры и клыки.

При определении показаний к удалению и сохранению зубов следует исходить из положения, что удаление зубов или их корней ведет к увеличению расстояния между опорными зубами и при протезировании это вызывает повышение нагрузки на опорные зубы. Показание м к сохранени ю и восстановлени ю корне й зубо в и использованию их в качестве точек опоры различных видов протезов являются: 1) возможность восстановления или уравновешивания функциональных возможностей антагонирующих зубных рядов при подключении корня к функции жевания при помощи различных видов протезов. Предотвращение развития в пораженной системе новых патологических процессов; 2) возможность изготовления функционально более ценного протеза; 3) предотвращение атрофии альвеолярного отростка и ослабления пародонта соседних зубов, неизбежно наступающих после удаления; 4) возможность объединения в единый блок с другими зубами корня зуба с пораженным опорным аппаратом; 5) необходимость передачи части жевательного давления от съемного протеза на зубы и возможность использовать корень для создания более совершенных в функциональном отношении вида иммобилизации и конструкций шинирующего протеза; 6) возможность создания двусторонней фиксации съемного шинирующего протеза.

Зубы и корни зубов подлежат удалению : 1) при общих хронических заболеваниях невыясненной этиологии; 2) при перегрузке антагонирующеи группы зубов в случае подключения зуба к функции жевания, особенно если перегрузка создается на зубном ряду нижней челюсти; 3) если сохранение корня не улучшает условий иммобилизации; 4) при значительных изменениях околоверхушечных тканей и невозможности купирования патологического процесса; 5) при атрофии костной ткани III и IV степени; 6) при разрушении корня больше чем на 1/4 его длины.

Ортопедическая стоматология
Под редакцией члена-корреспондента РАМН, профессора В.Н.Копейкина, профессора М.З.Миргазизова