Ортопедические методы возмещения дефектов верхней челюсти

Основными причинами, приводящими к появлению дефектов и деформаций верхней челюсти, являются травмы (огнестрельные и неогнестрельные) и различные заболевания и патологические процессы (остеомиелиты, специфические воспалительные процессы, доброкачественные и злокачественные новообразования, лейкозы, нома, эпулиды, последствия лучевой терапии или хирургических вмешательств и др.).

Все специалисты, углубленно занимавшиеся совершенствованием методов возмещения дефектов верхней челюсти (Энтин Д. А., 1921; Збарж Я. М., 1961; Слепченко М. А., 1974; Костур Б. К., Миняева В. А., 1985; и др.), указывают, что больные с дефектами верхней челюсти встречаются часто как в военное, так и в мирное время. В период Великой Отечественной войны 1941—1945 гг. огнестрельные дефекты только твердого нёба составили до 11 % всех ранений лица (Энтин Д. А., 1945; Танфильев Д. Е., 1951). В мирное время в СССР дефекты верхней челюсти в основном являлись следствием обширных хирургических вмешательств, главным образом резекции челюсти по поводу злокачественных новообразований, и лишь в 2 % случаев являлись следствием огнестрельных ранений (Слепченко М. А., 1974). В настоящее время огнестрельные ранения стали встречаться значительно чаще, что связано с локальными вооруженными конфликтами на территории бывшего СССР (Лукьяненко А. В., 1995). Важно отметить, что частота применения различных видов операций в специализированных клиниках челюстно-лицевой хирургии при лечении больных со злокачественными образованиями верхней челюсти такова: чаще всего выполняется полная резекция верхней челюсти (58 %), несколько реже — резекция верхней челюсти в сочетании с экзентерацией глазницы, удалением мягких тканей и т. д. (29 %), а такие операции как резекция верхней челюсти или частичная резекция верхней челюсти (альвеолярного, нёбного или обоих отростков) применялись лишь в 8 и 5 % случаев соответственно (Слепченко М. А., 1974).

Совершенствование методов ортопедического возмещения дефектов верхней челюсти шло по пути улучшения конструкции и функциональной ценности как непосредственных, так и постоянных протезов, используемых в различные сроки после хирургических вмешательств (Энтин Д. А., 1921; Катц А. Я., 1927; Степанов А. И., 1957; Збарж Я. М., 1959; Оксман И. М., 1965; Слепченко М. А., 1974; Костур Б. К., Миняева В. А., 1985; и др.).

Практическая работа по устранению дефектов и деформаций верхней челюсти ортопедическими методами подтвердила целесообразность применения в клинической практике для описания дефектов верхней челюсти в зависимости от клинической картины классификации Л. В. Горбаневой-Тимофеевой с дополнениями Б. К. Костур и В. А. Миняевой (1985), которые выделяют семь классов приобретенных дефектов, а именно:

1. дефекты альвеолярной дуги без проникновения в верхнечелюстную пазуху;
2. дефекты альвеолярной дуги с проникновением в верхнечелюстную пазуху;
3. дефекты твердого нёба: передний, средний, боковой отделы, не заходящие на альвеолярную дугу челюсти;
4. дефекты твердого нёба с захватом бокового отдела альвеолярной дуги челюсти с одной стороны, с захватом альвеолярной дуги с двух сторон, с захватом переднего участка челюсти;
5. дефект твердого и мягкого или только мягкого нёба;
6. дефект, образовавшийся после резекции правой и левой верхней челюсти;
7. дефект, образовавшийся после резекции верхней челюсти.

Гипсовая модель верхней челюсти с дефектом альвеолярной дуги от 15 до 23 зуба без проникновения в верхнечелюстную пазуху и полость носа (а) и с припасованным каркасом опирающегося протеза (б). (Наблюдение Б. К. Костур)

Гипсовая модель верхней челюсти с дефектом твердого нёба и альвеолярной дуги в переднем и боковом отделах верхней челюсти с проникновением в полость носа и верхнечелюстные пазухи. (Наблюдение И. С. Рубинова)	Гипсовая модель верхней челюсти слева при дефекте твердого нёба в боковом отделе, не заходящем на альвеолярную дугу. (Наблюдение И. С. Рубинова)

Гипсовая модель верхней челюсти с послеоперационным дефектом мягкого нёба (2 х 2 см) после удаления злокачественного образования и протез, герметично закрывающий этот дефект. (Наблюдение И. С. Рубинова)

Авторы классификации отмечают, что при всех классах дефектов, кроме первого класса, имеется нарушение герметизации полости рта. При первом классе обычно имеет место ограниченный дефект верхней челюсти, не сообщающийся с верхнечелюстной пазухой и полостью носа. При этом на первый план выступает не обезображивание лица или нарушение функции речи и глотания, а страдает главным образом функция жевания, степень нарушения которой зависит от количества удаленных зубов и их групповой принадлежности.

При дефектах верхней челюсти 2—5-го классов наряду с нарушением акта жевания нарушается речь, так как образуется сообщение полости рта с носоглоткой. Речь больных приобретает гнусавый оттенок или становится невнятной. Существенно нарушается функция глотания.

При дефектах 6-го класса отмечаются более выраженные функциональные нарушения и эстетические недостатки. Обычно выявляется асимметрия лица за счет западения тканей щеки, отек нижнего века (лимфостаз), опущение глазного яблока, нарушение бинокулярного зрения, функций жевания, глотания и речи. Лишь в случаях сохранения нижнего края и дна глазницы, а также при использовании мышечной пластики путем применения лоскута из височной мышцы удается сохранить бинокулярное зрение.

При полном удалении одной из верхних челюстей, сопровождающемся экзентерацией глазницы, не только нарушаются функции жевания, глотания и речи, но и отсутствует зрение на один глаз, что обусловливает выраженный эстетический дефект лица.

При дефектах 7-го класса возникает полное нарушение жевания, глотания. Существенно страдает речь и сильно выражены нарушения эстетики лица.

Таким образом, использование в клинической практике приведенной классификации приобретенных дефектов верхней челюсти Л. В. Горбаневой-Тимофеевой в модификации Б. К. Костур и В. А. Миняевой позволяет во всех случаях не только получить полное представление о клинической картине дефектов верхней челюсти, но и облегчает врачебную тактику и выбор метода ортопедического лечения.

Изготовление зубных протезов больным с дефектами верхней челюсти 1-го класса практически не отличается от традиционных методов зубного протезирования. В месте дефекта альвеолярной дуги, для профилактики западения губы или щеки, располагают базис съемного протеза. По необходимости (при наличии острых костных выступов челюсти и т. п.) базис делают двухслойным с мягкой эластичной подкладкой из пластмасс ПМ-1 или ортосил-М.

В тех случаях, когда протяженность дефекта зубного ряда не превышает 3—4 зубов, можно изготавливать мостовидные протезы, желательно с большим числом опорных зубов (по нескольку опорных зубов с каждой стороны дефекта). При этом для повышения эстетичности целесообразно тело мостовидного протеза выполнить с искусственной десной из пластмассы (керамики) розового цвета при обязательном сохранении промывного пространства.

При дефектах верхней челюсти 2-го и 3-го классов обычно изготавливают съемные зубные протезы с обтурирующей частью, которая частично заходит в область дефекта и существенно улучшает фиксацию и стабилизацию съемных протезов.

Отметим, что дефекты, в диаметре не превышающие 10 мм, при получении слепка лучше не тампонировать, а покрывать 1—2 слоями марли, смоченной в антисептическом растворе или воде. При этом диаметр марли должен в 2,5 раза превышать диаметр дефекта верхней челюсти. Для получения слепка лучше использовать альгинатные слепочные материалы.

При протезировании больных с дефектами верхней челюсти 2—3-го классов в диаметре более 10 мм, а также дефектов 4—7-го классов, перед получением слепка необходимо тампонировать дефекты верхней челюсти влажным марлевым тампоном так, чтобы края дефекта на глубину 0,3—0,5 мм оставались открытыми. Это позволит полноценнее создать обтурирующую часть съемного протеза и повысить его функциональные свойства. Сложнее всего бывает создать надежную обтурирующую часть съемного протеза тогда, когда отсутствуют костные стенки, особенно с латеральной стороны дефекта. В таких случаях необходимо проводить функциональное оформление краев базиса протеза с использованием функциональных проб на герметизм. При этом следует не перекрывать базисом устье выводного протока околоушной слюнной железы, что обычно неизбежно приводит к необходимости переделки зубочелюстного протеза, так как использование быстротвердеющих пластмасс в конструкции протезов у таких больных нежелательно.

С целью повышения эффективности фиксации и стабилизации зубочелюстных протезов при дефектах верхней челюсти 1—6-го классов целесообразно использовать литые шинирующие и опорно-удерживающие крепления из кобальто-хромового сплава, а также балочную систему, замковые и телескопические крепления. Выбор фиксирующих приспособлений обычно определяется количеством и состоянием пародонта сохранившихся естественных зубов.

А. Ю. Шендеров (1986) с успехом применял в таких случаях обтурирующие протезы верхней челюсти, изготовленные по типу зубодесневой шины с опорно-удерживающими элементами, вваренными в базис протезов. Рациональным видом ортопедической помощи с новообразованиями верхней челюсти на этапе хирургического лечения является предложенная А. В. Силиным (1980) ступенчатая методика непосредственного протезирования. Последняя предусматривает вначале обеспечение больного операционным протезом, который перекрывает дефект и оставляет свободной раневую поверхность, поддерживает тампоны, защищает ее от инфицирования, а в послеоперационном периоде, спустя 10—12 дней после операции, на этом протезе изготавливают обтурирующую часть по форме образовавшегося дефекта.

Наибольшие сложности в обеспечении надежной фиксации протезов возникают при значительных дефектах твердого нёба и полном отсутствии зубов. В таких случаях для обеспечения должной фиксации зубочелюстного протеза можно использовать пружины Фошара, внеротовые усы и опорную головную шапочку, подвешивание протезов к костям лицевого скелета или шире использовать участки протезного ложа для обеспечения анатомической ретекции протеза в области дефекта.

Обтурирующую часть в таких зубочелюстных протезах лучше им полнить из эластичной пластмассы, что существенно повышает их функциональную ценность. Имеется положительный опыт использования разборных зубочелюстных протезов при обширных дефектах верхней челюсти. Обтурирующая часть и базис разборного протеза соединяются и удерживаются при помощи таблеткообразных магнитов (Костур Б. К., Миняева В. А., 1985).

Говоря об онкостоматологических больных, следует подчеркнуть, что основные мероприятия по непосредственной и этапной их ортопедической реабилитации, их объем вместе со схемой всего лечении должны планироваться в догоспитальном периоде. Одним из элементов подготовки таких больных к оперативным вмешательствам считают изготовление непосредственных этапных конструкций, которые на основе их коррекции в послеоперационном периоде могут служить функциональным протезом на следующем этапе, что обеспечивает условие преемственности между ними (Иванова Д. А., 1988).

Необходимость изготовления новых зубных или зубочелюстных протезов у больных с дефектами и деформациями верхней челюсти обычно связана с нарушением их фиксации, ухудшением обтурирующих свойств или проведением очередного хирургического вмешательства (рецидив новообразования, возмещение имеющегося дефекта верхней челюсти хирургическим методом и т. п.).


"Заболевания, повреждения и опухоли челюстно-лицевой области"
под ред. А.К. Иорданишвили