Ортодонтические мероприятия в комплексной реабилитации детей с дефектами нижней челюсти

Ортодонтические мероприятия в комплексной реабилитации детей с дефектами и деформациями нижней челюсти при проведении компрессионно-дистракционного остеосинтеза


Реабилитация детей и подростков с врожденными и приобретенными деформациями челюстно-лицевой области занимает особое место по актуальности, сложности и нуждаемости в комплексном подходе к решению ведущих проблем современной стоматологии. Врожденные нарушения развития нижней челюсти (НЧ), дефекты и деформации приобретенного характера приводят к деформациям средней зоны лица, дисгармонии развития лицевого скелета, нарушают функции различных жизненно важных органов и систем, эстетику лица и негативно влияют на формирование психоэмоционального статуса детей. Анатомические нарушения челюстно-лицевого комплекса у таких детей сопровождаются выраженными функциональными изменениями, которые прогрессируют в процессе роста и развития ребенка. Проведение только ортодонтического лечения таких пациентов оказалось неэффективным.

В Московском центре детской челюстно-лицевой хирургии в течение 15 лет накоплен опыт лечения 1500 детей с врожденной и приобретенной патологией лица, черепа, челюстей. Однако до сих пор нечетко определены позиции в лечении детей с врожденными недоразвитием и деформациями НЧ. Остаются нерешенными вопросы на междисциплинарном уровне сотрудничества специалистов различного профиля при реабилитации пациентов с нижней ретромикрогнатией.

В связи с использованием ранней хирургической тактики, совершенствованием методик хирургической помощи (применение различных видов трансплантатов и имплантатов, компрессионно-дистракционного остеосинтеза) в ортодонтии особое место стали занимать вопросы проведения ортодонтических мероприятий как для подготовки, проведения и стабилизации результатов хирургических вмешательств, так и для более полноценного восстановления анатомо-функционального состояния челюстно-лицевого комплекса.

В последнее 10-летие активно разрабатывается и все шире применяется компрессионно-дистракционный остеосинтез (КДО) в челюстно-лицевой области, который сейчас считается одним из наиболее эффективных способов коррекции формы и размеров челюстей.

За последние 6 лет КДО применен для лечения 98 пациентов, с нижней ретромикрогнатией врожденного (синдром I—II жаберных дуг) и приобретенного (после гематогенного остеомиелита, родовых травм) генеза. После проведения КДО у большинства детей и подростков происходило нарушение окклюзии, что обуславливало необходимость ортодонтического лечения после снятия компрессионно-дистракционных аппаратов.

В связи с возникшей необходимостью был разработан алгоритм поэтапного ортодонтического лечения пациентов при проведении КДО в зависимости от возраста для достижения оптимальных анатомических и функциональных результатов.

Ортодонтическое лечение пациентов с нижней ретромикрогнатией проводили в различные периоды формирования прикуса: а) в период прикуса временных зубов; б) в период смены зубов; в) в период прикуса постоянных зубов. У очень маленьких детей (до 2 лет) ортодонтическое лечение начинали после КДО.

Согласно разработанному алгоритму и методике лечения ортодонтические мероприятия проводили в 3 этапа: преддистракционный, во время дистракции и постдистракционный.

На этапе преддистракционного ортодонтического лечения находилось 59 человек, на этапе постдистрационного лечения — 98.

В период прикуса временных зубов на 1 этапе применяли съемные механически-действующие аппараты. В конструкциях ортодонтических аппаратов использовали секторальное расширение с учетом планируемого смещения нижней зубоальвеолярной дуги после КДО, а также боковой нёбный пелот верхнечелюстной пластинки на здоровой стороне, либо 2 нёбных пелота. В случаях плохой фиксации пластиночного аппарата из-за отсутствия временных зубов у 5 пациентов аппарат фиксировали внутрикостными шурупами. Также применяли функционально-действующие аппараты: регулятор функции Френкеля 1—2 типа (8 аппаратов), открытый активатор Клампта (3), двучелюстные аппараты комбинированного действия (7), функциональные аппараты с введенными механически-действующими элементами (винт, пружины) (4), использовали ЛM-активаторы (эластопозиционеры) (42), подобранные индивидуально по размеру. В пластмассовых конструкциях ортодонтических двучелюстных аппаратов использовали капюшон на режущие края нижних резцов, комбинируя его с секторальным расширением верхней зубоальвеолярной дуги.

Преддистракционное ортодонтическое лечение в период смены зубов и в период прикуса постоянных зубов проведено 48 пациентам с нижней ретромикрогнатией с помощью несъемной ортодонтической техники: у 8 пациентов применялись лигатурные брекеты, у 40 — пассивные самолигирующие брекеты. В период смены зубов и период постоянного прикуса применяли несъемную ортодонтическую технику и межчелюстную эластичную тягу. Для предупреждения протрузии нижних резцов в самолигирующих системах использовали брекеты с отрицательным значением торка (— 6о). Для устранения деформации окклюзионной плоскости использовали окклюзионные накладки для внедрения верхних боковых зубов здоровой стороны и зубоальвеолярного удлинения на верхней челюсти (ВЧ) на пораженной стороне. Проводили коррекцию кривой Spee. В финишной фазе осуществляли окончательную детализацию положения зубов. Создание плотных аппроксимальных контактов между зубами достигалось использованием эластомерных цепочек с дальнейшей стабилизацией с помощью проволочных непрерывных лигатур.

На завершающем этапе целью лечения являлось создание плотных фиссуро-бугорковых контактов в боковых сегментах челюстей, которое достигалось использованием эластичных колец диаметром 5, 6, 7, 8 мм, фиксированных в виде треугольника, трапеции, прямоугольника, S-об-разных тяг. Эластичные кольца большого диаметра 19,5—20 мм фиксировали в виде зигзагообразной тяги. С целью адаптации мягких тканей пораженной стороны использовали боковой нёбный пелот верхнечелюстной пластинки, который располагали на здоровой стороне после перемещения НЧ, что препятствовало ее смещению обратно. Удерживали НЧ в конструктивном прикусе с помощью 2 нёбных пелотов в конструкции аппарата. В ходе лечения избегали применения наклонной плоскости, так как она вызывала протрузию и увеличение подвижности нижних резцов.

В ретенционном периоде были использованы съемные ретенционные аппараты (65), эластопозиционеры (92) и несъемные ретейнеры в переднем отделе зубных дуг (96).

В период прикуса временных зубов и в период смены зубов перед удалением компрессионно-дистракционного аппарата для стабилизации достигнутого положения НЧ изготавливали съемные ретенционно-удерживающие двучелюстные ортодонтические аппараты. Использование аппаратов на протяжении 6—12 мес способствовало сохранению размеров новообразованной кости до полной ее минерализации, а также перестройке функции жевательных мышц в новом положении НЧ. Аппарат необходимо применять для предупреждения возможного рецидива из-за рассасывания новообразованной кости.

На следующем этапе изготавливали функционально-действующий аппарат для оптимизации роста ВЧ по отношению к НЧ. Аппарат использовали при лечении детей до 12 лет, у которых наблюдались периоды роста ВЧ. По показаниям на всех этапах осуществляли рациональное протезирование и создание адекватной функциональной нагрузки на регенерат.

Период реабилитации включал в себя ЛФК, электростимуляцию мышц, массаж лица, направленные на нормализацию артикуляционных движений, восстановление функций мышц челюстно-лицевой области при новом положении челюсти.

У детей старше 12 лет использовали несъемные расширяющие аппараты, страйт-вайер технику, функциональный несъемный телескопический аппарат (модификация аппарата Гербста). КДО ВЧ (по показаниям) и НЧ осуществляли с последующей межчелюстной иммобилизацией челюстей с применением страйт-вайер техники. В процессе дистракции НЧ происходило одновременное удлинение ВЧ, что способствовало исправлению окклюзионной плоскости, созданию окклюзионных контактов зубов-антагонистов. Вектор дистракции корректировали с помощью эластичных тяг. Затем проводили окончательную коррекцию окклюзии, положения зубов, стабилизацию результатов дистракции, осуществляли ретенцию. По показаниям осуществляли избирательное пришлифовывание, реставрацию зубов, протезирование.

Анализ проведенного исследования показал, что в 90% случаев достигнуты хорошие результаты лечения, удовлетворительные — в 6 %, отрицательные — в 4 %. При хороших и удовлетворительных результатах длина костного регенерата составила в среднем 13—40 см.


О.И. Арсенина, В.В. Рогинский, А.В. Попова
ФГУ «ЦНИИС и ЧЛХ»