Опыт лечения болезни Легга-Кальве-Пертеса

В структуре ортопедической патологии тазобедренного сустава у детей остеохондропатия головки бедренной кости составляет, по данным Рейнберга, около 17%.
Цель работы - обобщить опыт лечения больных детей на базе нашего отделения и сформулировать протокол ведения таких больных, адаптированный для учреждений Челябинска и области.

В отделении за последние 5 лет пролечено 28 детей в возрасте от 4 до 15 лет с болезнью Пертеса различной стадии. Из них мальчиков было 22 человека (78,6%). Несколько больных были оперированы в отделении повторно в связи с неудовлетворительными результатами проведенного лечения. Чаще страдал правый тазобедренный сустав - 17 случаев (60,7%). Кроме рентгенологического обследования проводилось ультразвуковое исследование на аппаратах Медиссон-Гайя и Лоджик 7000, в 3 случаях проводилась верификация диагноза с использованием ЯМРТ, а также выполнено 8 артроскопий тазобедренного сустава артроскопом фирмы Страйкер. При лечении пациентов с болезнью Пертеса в нашем отделении применялись несколько стандартизованных методик, применение которых определялось индивидуально в каждом конкретном случае в зависимости от стадии заболевания, клинико-рентгенологической картины, сроков заболевания, согласия родственников ребенка.

Методики следующие:

Предварительная разгрузка сустава методом скелетного вытяжения с последующим проведением ревизионно-санационной артроскопии и стимуляции регенерации механически однократно спицами. Применялась при болезни Пертеса I-II стадии, подтвержденной рентгенологически и УЗИ. Срок наблюдения - от 10 месяцев до полутора лет, в течение года проводилась разгрузка конечности с помощью костылей, медикаментозная терапия, ФТЛ, ЛФК. Из 8 проведенных артроскопий - в одном случае была повторная госпитализация через 9 месяцев с болезнью Пертеса III-IV ст.

Декомпрессия сустава путем проведения спинотомии, рассечения широкой фасции бедра и капсулы сустава с применением стимуляции процессов регенерации по Зацепину - тоннелизация шейки бедра с введением аллокости и, как дополнение, - введение химопсина с последующей разгрузкой сустава на скелетном вытяжении за дистальный метафиз бедренной кости до 1 месяца с грузами от 3 до 6 кг. После прекращения скелетного вытяжения применялась разгрузка сустава с помощью костылей до года с регулярными осмотрами, реабилитацией в санатории "Огонек". По данной методике было пролечено 7 пациентов.

В 8 случаях проводилась разгрузка сустава с применением аппарата Илизарова. Проводилась стимуляция процессов регенерации по Илизарову - армирование шейки бедра спицами. Оперативное пособие в 4 случаях дополнялось фибромиотомиями приводящих мышц бедра. Больные были прооперированы при I-III стадии. Фиксация в аппарате проводилась до 4 месяцев. Аппараты демонтировались в условиях стационара.

Методика позволяет рано активизировать больного, сочетается с медикаментозной терапией, ЛФК, ФТЛ.

В стадии исхода болезни Пертеса у 5 пациентов в отделении было выполнено оперативное пособие, заключающееся в меж- или подвертельной корригирующей остеотомии с фиксацией в аппарате Илизарова, что позволило не только устранить явления подвывиха бедра, но и компенсировать имеющееся укорочение конечности.

При III стадии в одном случае через 9 месяцев после выполнения санационной артроскопии была произведена подвертельная деротационно-варизирующемедиализирующая остеотомия бедра с фиксацией "Г"-образной пластиной и стимуляцией репаративных процессов с применением костно-мышечного трансплантата на питающей ножке, взятого из большого вертела. Фиксация производилась с помощью деротационного сапожка с разгрузкой сустава при использовании пациентом костылей. Также применялись медикаментозная терапия, ФТЛ, ЛФК.

В отделении наблюдалась больная, прооперированная в одной из центральных клиник с применением демпферной системы, которую пришлось демонтировать по экстренным показаниям из-за развития инфекционного осложнения через 2 месяца после перенесенной операции. Отдаленный результат лечения расценен как удовлетворительный.

Срок диспансерного наблюдения составил от 9 месяцев до 5 лет. Многие пациенты из пролеченных ранее по сходным методикам были осмотрены в возрасте 18-26 лет по направлению военкомата.
Выводы:

• В большинстве случаев отдаленные результаты лечения можно расценить как удовлетворительные и хорошие. Отдаленные результаты как при проведении разгрузки сустава аппаратным методом, так и при ведении больных на скелетном вытяжении были хуже, чем при использовании стимуляции регенерации по Г.А. Илизарову.
• Состояние хряща и форма головки бедренной кости при болезни Пертеса у детей длительное время остается неизменными, что подтверждается данными артроскопии. Артроскопическая картина вплоть до стадии фрагментации головки представлялась наличием синовита с хрящевым детритом и полиморфной гиперплазией ворсинок. Заслуживает внимания отсутствие деформации покровного хряща головки бедра с выраженным утолщением круглой связки до 10-12 мм в диаметре. Визуальная артроскопическая картина покровного хряща и формы головки бедра при болезни Пертеса коренным образом отличается от данных УЗИ и рентгенографии.
• Ультразвуковой метод исследования позволяет диагностировать болезнь Пертеса на ранней, дорентгенологической стадии заболевания, проводить динамическое наблюдение за состоянием головки бедренной кости, уменьшить количество производимых рентгенограмм.

Пронин И. О., Боев Н.А.
МУЗ "Городская клиническая больница" № 9, г. Челябинск