Опыт индивидуального эндопротезирования дефектов длинных трубчатых костей при остеосаркоме у детей

Остеогенная саркома в структуре онкологической заболеваемости у детей составляет до 4-5 % от всех злокачественных новообразований. Местом первичной локализации опухоли являются преимущественно длинные трубчатые кости, и наиболее часто поражаются дистальный метафиз бедренной и проксимальный метафиз болыиеберцовой костей.

Современные программы лечения пациентов с остеосаркомой, сочетающие неоадъювантную химиотерапию, оперативное пособие и адъювантную химиотерапию, позволяют достигать высоких результатов (60-80 % пятилетней безрецидивной выживаемости). При этом у значительной части больных стало возможным выполнение органосохраняющих операций.

Материалы и методы.

В отделении химиотерапии и комбинированного лечения злокачественных опухолей у детей НИИ онкологии им. проф. Н. Н. Петрова в 2007-2009 годах наблюдались 14 пациентов с диагнозом «остеогенная саркома». Возраст больных колебался от 10 до 17 лет (средний - 13,9 года). Мальчиков и девочек было по 7 человек. У всех больных до начала специфического лечения диагноз верифицирован морфологически. При первичном обследовании обязательно выполнялись КТ грудной клетки, КТ первичного очага (у ряда больных дополнительно МРТ) и сцинтиграфия костей скелета.

Поражение бедренной кости отмечено у 3 (27,3 %) больных, болыиеберцовой - у 4 (36,4%), плечевой - у 2 (18,2%), ребра - у 1 (9,1 %) теменной кости - у 1 (9,1 %) больного. Локализованные формы опухоли имели место у 14 пациентов, генерализованные - у 2 (у обоих были множественные метастазы в легкие). Все больные получали от 3 до 5 курсов неоадъювантной полихимиотерапии (цисплатин 100мг/м² в/в в 1-й день и доксорубицин 25 мг/м² в/в в 1- 3-й дни). Интервалы между курсами составляли 3 недели. У большинства пациентов отмечался выраженный клинический эффект предоперационной полихимиотерапии (купирование болевого синдрома, исчезновение или значительное уменьшение размеров мягкотканного компонента опухоли).

Оперативное лечение проведено у 13 детей. У одного больного, страдающего генерализованной формой остеосаркомы правой плечевой кости, оперативное пособие не проводилось в связи с химиорезистентностью опухоли и быстрым прогрессированием заболевания. Органосохраняющие оперативные пособия проведены у 8 (61,5%) из 13 больных. При этом индивидуальное эндопротезирование коленного сустава двухкомпонентным протезом фирмы Link выполнено у 4 больных, однокомпонентное эндопротезирование плечевого сустава - у 1, блокированный интрамедуллярный остеосинтез артродезной системой «Синтез» - у 1, расширенная блок-резекция теменных костей с одноэтапной аллокраниопластикой - у 1 и широкая резекция ребер - у 1 пациента. Калечащие операции в объеме ампутации конечностей выполнены в 5 (38,5 %) случаях в связи с большой местной распространенностью процесса и вовлечением магистрального сосудисто-нервного пучка.

Выбор схемы адъювантной химиотерапии проводился с учетом эффективности предоперационного лечения. Кроме сочетания цисплатина с доксорубицином в схемах использовались высокодозный метотрексат и гол океан.

Результаты.

Из 14 больных живы 10 пациентов при сроке наблюдения от 4 до 31 месяца (ср. 12,2 месяца). 4 пациента умерли от прогрессирования основного заболевания. 7 из 10 выживших детей находятся в состоянии полной ремиссии. У трех больных зарегистрированы рецидивы заболевания, при этом местный рецидив в мягких тканях бедра без отдаленных метастазов отмечен у 1 пациента (через 7 месяцев после эндопротезирования коленного сустава), и в настоящее время он получает противорецидивное лечение, находясь в состоянии второй полной ремиссии. У двух больных рецидивы заболевания с поражением костей скелета и легких возникли через 8 месяцев после органосохраняющей операции и 21 месяц после ампутации бедра, им также проводится противорецидивное лечение.

Инфекционных послеоперационных осложнений не было. После органосохраняющих операций на нижних конечностях активизация больных проводилась в ранние сроки: со второго дня было разрешено присаживаться в постели, начинать статические упражнения дня мышц конечности, выполнять дыхательную гимнастику. Ходьба с дозированной нагрузкой на оперированную конечность и дополнительной опорой (костыли) разрешалась с 3-х суток. Ограничения в физической нагрузке на оперированную конечность с использованием дополнительной опоры соблюдались в течение 6 недель после операции. По истечении этого срока продолжалось расширение двигательного режима под руководством специалистов по лечебной физкультуре и реабилитации.

Функциональный эффект после органосохраняющих операций на нижних конечностях оценен как хороший у 2 пациентов (конечность опороспособна, нет болевого синдрома, амплитуда движений в суставе 180-90°). У 3 больных эффект признан удовлетворительным, так как амплитуда движений в суставе снижена, но пациенты ходят без дополнительной опоры и обслуживают себя самостоятельно. Функциональный эффект у пациента с эндопротезированием плечевого сустава оценен как удовлетворительный.

Выводы:

1. Органосохраняющие оперативные пособия могут быть выполнены у большинства больных с остеосаркомой, но основным требованием к хирургическому лечению остается радикальность операции.
2. В комплексе с методиками профилактики возможных осложнений эндопротезирование обеспечивает хорошие функциональные и косметические результаты, позволяя значительно улучшить качество жизни пациентов.
3. Наличие отдаленных метастазов не является абсолютным противопоказанием к органосохраняющему лечению у детей с остеосаркомой.

Ю. А. Пунанов, Г. И. Гафтон, Ю. В. Гудзь, В. В. Набоков, С. А. Сафонова, Л. А. Красильникова, Т. В. Иванова, В. В. Егоренков, П. И. Крживицкий, Е. А. Туркевич, А. А. Гусев
ФГУ «НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова Росмедтехнологий», Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова, Санкт-Петербургская педиатрическая медицинская академия, Ленинградская детская областная клиническая больница