Опыт хирургического лечения пациентов с дегенеративным поражением позвоночника

Цель исследования.

Изучить результаты хирургического лечения больных пожилого и старого возраста с дегенеративным поражением пояснично-крестового отдела позвоночника.

Материал и методы.

Обследовано 57 больных с болевым синдромом пояснично-крестцового отдела позвоночника. Средний возраст пациентов составил 72±10 лет.

Исследование включало: клинико-неврологическую диагностику, выяснение сопутствующей патологии, рентгенографию, в том числе функциональные снимки, у больных с подозрением на спондилолистез их выполняли в положении стоя, МРТ с измерением позвоночного канала, лабораторные данные. При этом болевой синдром был ведущим и оценивался по визуально-аналоговой шкале.

При клинико-инструментальном обследовании выявили четыре группы больных: первая группа - пациенты с наличием грыжи межпозвонкового диска на одном уровне (28 случаев), вторая - больные с вторичным стенозом позвоночного канала или наличием грыж межпозвонковых дисков на нескольких уровнях (14 наблюдений), третья - со спондилолистезом в сочетании с грыжей межпозвонкового диска или без нее (8 больных), четвертая - сочетание спондилолистеза со сколиозом и стенозом позвоночного канала (7 случаев).

В 7 случаях спондилолистез был на уровне L5-S1,b5 - на уровне L4-L5,b3 - на уровне L3-L4. В 7 случаях - спондилолистез I степени и в 5 - II степени.

Сопутствующая патология выявлена у всех больных, при этом дыхательная недостаточность (одышка при ходьбе) - у 18, сердечно-сосудистая недостаточность (ИБС в анамнезе) - 19 случаев, сахарный диабет (в стадии компенсации) - 5, тромбоцитопения на фоне надпочечниковой недостаточности - 1 больной, варикозное расширение вен нижних конечностей - у 5, остеопороз - у 3, хронический пиелонефрит (вне обострения) - 6 случаев.

Все больные были оперированы. Операции выполнялись под эндотрахеальным наркозом. Продолжительность операции была от 1,5 до 5 часов со средней кровопотерей 300 мл. Больным первой группы выполнялось удаление грыжи межпозвонкового диска из интерламинарного доступа. В 1 % случаев операция проводилась на уровне L2-L3, в 5 % - на уровне L3-L4, в 46 % случаев операция проводилась на уровне L4-L5 и в 48 % - на уровне L5-S1.

Во второй группе применяли ламинэктомию с транспедикулярной фиксацией, причем ламинэктомия на 2 уровнях была выполнена в 9 случаях, на 3 уровнях - в 6. Пациентам третьей группы во всех случаях выполнена ламинэктомия на клинически значимом уровне и транспедикулярная фиксация с попыткой вправления спондилолистеза. У четвертой группы пациентов выполняли ламинэктомию на всех уровнях стеноза, транспедикулярную фиксацию с попыткой вправления спондилолистеза. Однако вправить смещенный позвонок удалось только в 5 случаях. Число удаленных дужек варьировало от 1 до 3.

В раннем послеоперационном периоде у всех пациентов отмечен частичный или полный регресс болевого синдрома и чувствительных расстройств. Полностью или частично неврологические расстройства регрессировали у всех больных через 10-14 дней после операции. Динамика болевого синдрома представлена в таблице.

Анатомическая форма пораженного ПДС восстановлена в 40 % случаев. Без дополнительной опоры могли передвигаться 80 % больных. Катамнез изучен у 88 % пациентов в течение 2-5 лет после операции. Повторных оперативных вмешательств не выполнялось.

Выводы.

Больные пожилого и старого возраста без особенностей переносят даже длительные операции на задних структурах позвоночника, в том числе с использованием стабилизирующих систем.

Дифференцированный выбор операции у больных пожилого и старого возраста позволяет в большинстве случаев получить хорошие и удовлетворительные результаты. При этом вариант операции выбирается с учетом клинической картины, данных инструментальных методов обследования и оценки тяжести сопутствующих заболеваний.


Ф. С. Говенько, Д. Н. Монашенко
Военно-медицинская академия, СПб ГУЗ «Городская больница № 26», г. Санкт-Петербург