Опыт хирургического лечения огнестрельных дробовых ранений конечностей

Одной из самых трудных задач гражданской хирургии и травматологии является лечение огнестрельных дробовых ранений конечностей. Трудность заключается в том, что этот вид травмы находится как бы в тени огромной проблемы огнестрельных повреждений, которой посвящено большое количество клинических и экспериментальных исследований. Наше сообщение основано на анализе лечения 16 пострадавших с огнестрельными дробовыми ранениями конечностей из охотничьего гладкоствольного оружия.

Большинство ранений нанесено выстрелами в упор и с близкого расстояния - 14 пострадавших, со средней и дальней дистанции - 2 человека. Из пострадавших мужчин - 15, женщин - 1, в возрасте от 20 до 67 лет. С ранениями верхней конечности было 9 раненых, нижней конечности - 6. В одном случае имело место ранение верхней и нижней конечностей при выстреле с дальнего расстояния. Сочетанные повреждения туловища и конечностей наблюдались у 3 пациентов. Огнестрельные дробовые ранения получены в результате неумелого обращения с оружием - 7 случаев, противоправных действий - 7, при суицидальных попытках - 2 случая. С места происшествия в черте города в сроки от 30 минут до 1 часа в городскую больницу бригадой СМП доставлено - 4 раненых, из ФАП и участковых больниц в сроки от 1 до 3 часов - 6, из ЦРБ в сроки от 4 до 24 часов - 4, через 9 суток - 1, через 5 месяцев - 1. В состоянии тяжелого шока доставлено 3 пострадавших, легкого шока - 1. Со слепыми ранениями было 7 пациентов, в том числе с множественными - 1. Со сквозными - 4, в том числе 1 со слепосквозным. С касательными ранениями было 5 раненых. Локализация ранений верхней конечности: кисть - 2, кистевой сустав - 3, предплечье - 3, плечевой сустав - 1. Локализация ранений нижней конечности: таз и бедро - 1, бедро - 2, коленный сустав - 2, голень - 1. У одного пациента имело место ранение предплечья и бедра. Тяжесть травмы конечности и клинический исход зависели, прежде всего, от сроков и полноценности ПХО, повреждения костей, суставов, магистральных сосудов и нервов.

Изолированное ранение мягких тканей покрова было у 1 пострадавшего. Огнестрельные переломы - у 11, дефекты костей во всех случаях. Характерны множественные переломы (у 11 больных с повреждениями костей было 27 переломов). У 2 раненых констатированы повреждения магистральных и крупных артерий: бедренной - 1, лучевой и нижней ягодичной артерий - 1. Повреждения нервов наблюдались у 4: локтевого - 2, малоберцового - 1, седалищного - 1. Обширный дефект мышц сгибателей кисти и пальцев - 1, дефект сухожилий разгибателей пальцев - в 2 случаях. Дефекты мягких тканей покрова констатированы у 14 больных с площадью от 4 до 70 см2, причем выходное отверстие в 3-4 раза превышало входное. Оперативное вмешательство в первые 3 часа после поступления выполнено у 11 раненых, через 24 часа - у 2, через 48 часов - у 1, через 15 суток - у 1 и через 26 суток - у 1.

Первичная хирургическая обработка выполнена 9 раненым, из них до 3 часов после травмы - 6, до 6 часов - 2, через 24 часа - 1. Повторная хирургическая обработка проведена в 4 случаях. В 1 случае выполнена ампутация бедра с необратимой ишемией конечности, в 1 случае выполнена перевязка нижней ягодичной артерии, боковой шов лучевой артерии.

В ходе ПХО в 6 случаях удалены пыжи, свободные костные осколки, дробь. При повторной хирургической обработке после ПХО, выполненной в ЦРБ, в 2 случаях удалены пыжи (в 1 - через 3 месяца, в 1 - через 5 месяцев). Для фиксации отломков и иммобилизации суставов в 8 случаях использованы аппараты внешней фиксации, в 3 - гипсовые повязки. В 2 случаях проводилась длительная внутриартериальная инфузия антибиотиков и дезагрегантов в бедренную артерию.

Дренирование послеоперационной раны налажено в 11 случаях: пассивное у 4 больных, активное вакуум-дренирование у 3, приточно-отливное у 4. Первичный шов использован в 2 случаях, вторичный - 2, в 8 случаях использованы пластические методы закрытия дефектов мягких тканей в различные сроки: кожная пластика по Тиршу - 4, итальянская пластика - 1, пластика перемещенными лоскутами - 2, островковым лучевым "китайским" - 1, кожномышечным лоскутом на медиальной головке икроножной мышцы - 1. В связи с развитием раневой инфекции выполнена повторная хирургическая обработка у 7 (50%) раненых, у 3 из них по 2 раза. В послеоперационном периоде возникли осложнения у 7 раненых (нагноение ран - 7 (43,7%), из них остеомиелит - 2(18,1%), значительная утрата костной ткани послужила причиной контрактуры плечевого сустава - 1, кистевого - 3, коленного - 1.

В результате проведенного лечения получено: заживление первичным натяжением - 2, после вторичного шва - 2, спонтанная эпителизация раны - 1, после пластики - 8, при остеомиелите достигнуто клиническое выздоровление - 2, сращение переломов во всех случаях, артродез коленного сустава - 1. Ошибки на этапе ЦРБ; из 4 раненых, первично оперированных в общехирургических отделениях, в 2 случаях не удалены пыжи из раневого канала, в 1 - произведен интрамедуллярный остеосинтез, в 1 - шов сухожилий в огнестрельной ране, иссечение мягких тканей ограничено только кожей во всех случаях. В результате получены осложнения: нагноение раны во всех случаях, остеомиелит в 2 случаях.

Огнестрельные дробовые ранения конечностей относятся к сложным многоструктурным повреждениям, исход которых зависит от тяжести повреждения, своевременности и адекватности хирургических вмешательств (полноценная ПХО с удалением нежизнеспособных тканей, пыжей, костных осколков, дроби; остановка кровотечения; фасциотомия; внеочаговый остеосинтез; внутриартериальная терапия; приточно-отливное дренирование; пластика дефектов мягких тканей), наличия сочетанных повреждений, ранней эвакуации в специализированное учреждение, соответствующей интенсивной терапии.


Бычков И.И.
Центральная городская больница, г. Котлас