Опухоли слюнных желез

До настоящего времени наиболее распространенной является Международная гистологическая классификация опухолей слюнных желез (серия № 7 от 1972 г.) (Пачес А. И., 1983).

I. Эпителиальные опухоли.
A. Аденома:
1. Полиморфная аденома (смешанная опухоль).
2. Мономорфные аденомы: а) аденолимфома; б) оксифильная аденома; в) другие типы.
Б. Мукоэпидермоидная опухоль.
B. Ацинозно-клеточная опухоль.
Г. Карциномы:
1. Аденокистозная карцинома (цилиндрома).
2. Аденокарцинома.
3. Эпидермоидная карцинома.
4. Недифференцированная карцинома.
5. Карцинома в полиморфной аденоме (злокачественная опухоль).

II. Неэпителиальные опухоли:
А. Доброкачественные:
1. Гемангиома.
2. Гемангиоперицитома.
3. Неврилеммома.
4. Нейрофиброма.
5. Липома.
Б. Злокачественные:
1. Ангиогенная саркома.
2. Рабдомиосаркома.
3. Веретеноклеточная саркома (без уточнения гистогенеза).

III. Неклассифицированные опухоли.

IV. Сходные опухолеподобные поражения — доброкачественное лимфоэпителиальное поражение, сиалоз, онкоцитоз.


Опухоли слюнных желез чаще встречаются в околоушных слюнных железах, потом в малых слюнных железах и затем в подчелюстных слюнных железах.

Возникновение опухоли обычно проходит незаметно для больного.

Доброкачественные опухоли желез протекают некоторое время бессимптомно, характеризуются медленным ростом. Поэтому могут достигать больших размеров, прежде чем больные обращаются к врачу. Функция слюноотделения, как правило, не нарушена.

При поражении околоушных слюнных желез, особенно при поверхностном расположении опухоли, определяется асимметрия лица за счет припухлости мягких тканей. При локализации ее в глоточном отростке железы внешних изменений не определяется, однако при осмотре зева можно увидеть выбухание боковой стенки глотки на стороне патологического процесса. Пальпаторно можно определить новообразование с четкими границами, округлой формы плотноэластичной консистенции (при полиморфной аденоме может быть бугристое), с окружающими мягкими тканями не спаянное, пальпация болезненности не вызывает.

Плеоформная аденома околоушной слюнной железы

Если поражаются малые слюнные железы (чаще в области твердого и мягкого нёба), удается визуально определить новообразование округлой формы, слизистая оболочка над которым, обычно не изменена. Хотя иногда она может травмироваться, воспаляться и в этом случае четкая клиническая картина процесса стирается.

Доброкачественная опухоль слюнной железы

При поражении подчелюстных слюнных желез определяется увеличение и уплотнение ткани железы, пропальпировать опухоль удается не всегда.

Злокачественные опухоли слюнных желез отличаются более быстрым инфильтративным ростом, отсутствием четких границ, сопровождаются самопроизвольными болями, нарушением секреторной функции.

Пальпаторно можно определить бугристую поверхность новообразования, спаянность с окружающими тканями, иногда инфильтрацию этих тканей, болевые ощущения. При поверхностном расположении опухоли в патологический процесс вовлекается кожа, она меняется в цвете, становится багрово-синюшной, неподвижной. По мере роста опухоли наблюдается увеличение регионарных лимфатических узлов.

При локализации опухоли в околоушной слюнной железе могут поражаться ствол или крупные ветви лицевого нерва и развиваться парезы мимической мускулатуры. Если опухоль распространяется и захватывает собственно жевательную мышцу, то у больных возникает стойкое сведение челюстей.

При локализации злокачественных опухолей в малых слюнных железах может происходить изъязвление слизистой оболочки над опухолью, инфицирование раны и развитие параллельно воспалительных явлений. Если опухоль находится вблизи крупных сосудов, то в более поздних стадиях возможны кровотечения.

При локализации злокачественных опухолей в подчелюстных слюнных железах определяется увеличение и инфильтрация тканей железы, спаянность с окружающими мягкими тканями, нарушение функции слюноотделения, пальпация может вызывать боль.

Дифференциальную диагностику следует проводить между доброкачественными и злокачественными опухолями слюнных желез, а также с заболеваниями, имеющими сходную клиническую картину с опухолями (хронические сиалоадениты, лимфадениты, сиалозы, кисты слюнных желез и др.). С этой целью, помимо оценки анамнестических и клинических данных, используют дополнительные методы исследования, можно провести ультразвуковое исследование (УЗИ), сиалосцинтиграфию, сиалографию, компьютерную сиалотомографию, ядерно- магнитный резонанс, аспирационную и пункционную биопсию, тепло- видеографию, реографию, допплерографию, сцинтиграфию, эхографию.

Ультразвуковое исследование позволяет оценить структуру опухолевой ткани, соотношение ее с окружающими тканями, увидеть оболочку опухоли, при кистах слюнных желез — просвет кисты.

Сиалосцинтиграфия показывает понижение интенсивности накопления радиоизотопов в области опухоли, нарушение функции слюноотделения.

Сиалография при доброкачественных опухолях слюнных желез дает возможность увидеть оттеснение контрастированных протоков слюнной железы, которые расходятся, обрисовывая округлый контур.

При злокачественных опухолях на сиалограммах определяется прерывание контрастированных протоков на границе с опухолью, иногда контраст проникает в опухоль и тогда можно увидеть пятна неправильной формы, не имеющие связи с протоками.

Дифференциальная диагностика между доброкачественными опухолями окончательно возможна при гистологическом исследовании.

«Обрыв» протоков при злокачественном образовании

Лечение доброкачественных опухолей слюнных желез — хирургическое.

Лечение злокачественных опухолей — комбинированное (предоперационная телегамматерапия, хирургическое лечение, послеоперационная химиотерапия), окончательная лечебная тактика определяется по результатам клинико-лабораторных исследований.

Полиморфная аденома занимает особое место между доброкачественными опухолями; полагают, что для нее характерен мультицентричный рост, т. е. уже первично имеются множественные центры развития. Известно также, что оболочка может не полностью покрывать опухоль. Видимо, этими факторами объясняется рецидирование, которое наблюдается при этой опухоли.

Лечение хирургическое: при локализации опухоли в околоушной слюнной железе производят удаление опухоли с прилежащей к оболочке тканью железы и с сохранением ветвей лицевого нерва. При повреждении оболочки опухоли во время операции назначают послеоперационную телегамматерапию. Если происходит рецидив заболевания, то производят тотальную экстирпацию слюнной железы с сохранением ветвей лицевого нерва.

При локализации в других слюнных железах опухоль удаляют вместе с железой.

Мономорфные аденомы клинически протекают очень сходно, различия могут быть выявлены только при гистологическом исследовании; эти опухоли отличаются мономорфностью клеточного состава, опухоли высокодифференцированы. Аденолимфома имеет в основе лимфоидную строму, оксифильная аденома — эпителиальные клетки, расположенные солидными пластами, другие аденомы могут иметь тубулярный, трабекулярный и альвеолярный тип строения.

Лечение хирургическое: производят удаление опухоли с оболочкой по типу вылущивания, при локализации ее в околоушной слюнной железе. Если опухоль поражает другие слюнные железы, то она удаляется вместе с железой.

Мукоэпидермоидные опухоли состоят из эпидермоидных и слизеобразующих клеток, строма их аморфна, они бывают низкодифференцированными и высокодифференцированными. Опухоли характеризуются инфильтративным ростом, бывают случаи метастазирования в регионарные лимфатические узлы.

Лечение: высокодифференцированные мукоэпидермальные опухоли подлежат хирургическому лечению. Если поражена околоушная слюнная железа, то выполняется операция в объеме паротидэктомии с сохранением ветвей лицевого нерва. При поражении других слюнных желез опухоль удаляется вместе с железой.

Низкодифференцированные опухоли обычно лечатся комбинированным методом, в предоперационном периоде проводится дальнодистанционная телегамматерапия, при наличии метастазов облучаются регионарные лимфатические узлы. Операция заключается в удалении пораженной слюнной железы единым блоком с регионарными лимфатическими узлами.

Ацинозноклеточная опухоль состоит в основном из базофильных клеток, иногда встречаются светлые клетки. Как правило, опухоль имеет оболочку и с окружающими тканями не спаяна, но нередко появляются признаки инфильтративного роста, метастазирование не характерно.

Лечение хирургическое: опухоль удаляют с окружающими мягкими тканями при локализации ее в околоушной слюнной железе (с сохранением лицевого нерва), если она находится в других слюнных железах ее удаляют вместе с железой.


Карциномы:

Аденокистозная карцинома (цилиндрома) чаще встречается в малых слюнных железах. Опухоль имеет в своей основе миоэпителиальные клетки протоков слюнных желез. Эти клетки сгруппированы вокруг кистозных пространств, иногда в структуре опухоли встречаются солидные пласты мономорфных клеток. Выделяют криброзный, солидный и смешанный тип строения опухоли. Во всех случаях отмечен инфильтративный рост, нередко распространение опухоли происходит вдоль нервов.

Чаще поражаются малые слюнные железы. Клиническая картина разнообразна, сначала она мало чем отличается от доброкачественных опухолей. Опухоль имеет плотноэластическую консистенцию, гладкую, иногда бугристую поверхность, ограничена от окружающих тканей. Однако в дальнейшем оболочка опухоли почти всегда спаивается с окружающими тканями. Больных могут беспокоить боли, при поражении околоушных слюнных желез иногда наблюдаются парезы мимической мускулатуры. Если опухоль поражает малые слюнные железы в области твердого нёба, то она может прорастать в гайморову полость, полость носа. Метастазирование в регионарные лимфатические узлы шеи происходит редко, чаще метастазирование осуществляется гематогенным путем в легкие и кости.

Лечение комбинированное. В том случае, если диагноз аденокистозная карцинома был установлен уже после операции, телегамматерапия проводится в послеоперационном периоде. Объем хирургического лечения как при мукоэпидермоидной опухоли.

Аденокарцинома характеризуется железистым строением, структура опухоли разнообразна, выделяют тубулярную и папиллярную формы. Чаще поражаются околоушные и подчелюстные слюнные железы. Инфильтративный рост бывает характерен с самого начала, быстро появляются боли, парезы мимической мускулатуры, регионарные метастазы.

Лечение комбинированное: предоперационная телегамматерапия, удаление опухоли единым блоком с железой (лицевой нерв не сохраняется) и регионарным лимфатическим аппаратом.

Эпидермоидная карцинома отличается от аденокарциномы в основном по гистологическому строению: для нее характерно наличие межклеточных мостиков и образование кератина в опухолевых клетках. Клиническое течение и лечение карцином сходны.

Недифференцированная карцинома характеризуется отсутствием четкой структуры, низкодифференцирована, форма клеток может быть различной. Характерно быстрое течение, часто инфильтрируется кожа, иногда изъязвляется. Метастазирует в регионарные лимфатические узлы, которые могут расти быстрее первичной опухоли. Реже происходит метастазирование в легкие и кости.

Лечение комбинированное.

Карцинома в полиморфной аденоме определяется, когда в структуре опухолевой ткани, характерной для полиморфной аденомы, выявляются признаки инвазивного роста и наличие атипичных клеток.

В ранних стадиях течение опухоли существенно не отличается от полиморфной аденомы. Признаки малигнизации появляются в разные сроки, чем дольше существует полиморфная аденома, тем больше вероятность озлокачествления. После появления признаков инфильтративного роста происходит быстрое прогрессирование опухоли, распространение на соседние области, она может прорастать в нижнюю челюсть, наружный слуховой проход, становясь иноперабельной.

Лечение комбинированное: предоперационная телегамматерапия, удаление опухоли единым блоком с железой и регионарными лимфатическими узлами. Если диагноз устанавливается после операции, то лучевая терапия проводится в послеоперационном периоде.

Неэпителиальные опухоли слюнных желез встречаются по данным А. И. Пачеса (1983) в 2,5 % случаев, среди них чаще других бывают гемангиомы, нейрофибромы и липомы.

Гемангиома, как и другие доброкачественные опухоли, отличается медленным ростом, пальпаторно определяется новообразование мягкоэластической консистенции, но не всегда удается проследить четкую границу. При надавливании опухоль может уменьшаться, затем возвращаться к прежним размерам. Иногда в опухоли находят флеболиты, которые на обзорных рентгенограммах и при ультразвуковом исследовании напоминают слюнные камни, уточнить диагноз можно с помощью сиалографии.

Нейрофиброма чаще встречается в околоушных слюнных железах, развивается преимущественно в области ветвей лицевого нерва, реже источником развития неврогенных опухолей лица являются другие соматические нервы или ветви вегетативной нервной системы. Растет медленно, без болевых ощущений, может иметь округлую или узловатую форму, плотноэластическую консистенцию, покрыта оболочкой: с окружающими тканями не спаяна.

Липома характеризуется бессимптомным течением, больные обращаются к врачу, когда опухоль вызывает деформацию контуров лица. При пальпации определяется образование мягкоэластической консистенции в оболочке, форма бывает различной (округлой, элипсоидной и т. п.), болевых ощущений не вызывает, легко смещается.

Лечение нейрофибромы и липомы хирургическое: при опухолях околоушных слюнных желез удаление производят методом вылущивания, при поражении других слюнных желез их удаляют вместе с железой.

Лечение гемангиом околоушных слюнных желез, в зависимости от распространенности опухолевого процесса, может быть консервативным (при наличии опухоли небольших размеров): обычно используют склерозирующую терапию (инъекции спирта, хининуретана), рентгенотерапию. Хирургическое лечение может заключаться в прошивании узлов или радикальном удалении в пределах видимо здоровых тканей; иногда удаляют всю железу, во всех случаях сохраняя ветви лицевого нерва.

Сосудистые опухоли других слюнных желез удаляют вместе с железой.

Неэпителиальные злокачественные опухоли слюнных желез встречаются редко, классификация их основана на гистологическом исследовании. Различают ангиогенную саркому, рабдомиосаркому, веретеноклеточную саркому. Некоторые авторы выделяют также фибросаркому, лимфосаркому, круглоклеточную, полиморфно-клеточную, крупноклеточную и гемангиоэндотелиальную саркому. По клиническому течению они практически сходны.

Саркомы поражают, в основном, околоушные слюнные железы, характеризуются быстрым инфильтративным ростом, вовлечением в процесс ветвей лицевого нерва и как следствие развитием парезов мимической мускулатуры, могут прорастать в жевательные мышцы, разрушать ветвь нижней челюсти, сопровождаться затрудненным открыванием рта.

Почти сразу больных начинают беспокоить боли, в начальных стадиях пальпаторно можно определить плотное бугристое новообразование, спаянное с подлежащими тканями. Опухоль быстро прогрессирует, утрачивает четкие контуры, рано появляются региональные и отдаленные метастазы.

Лечение сарком хирургическое: удаление опухоли единым блоком со слюнной железой (ветви лицевого нерва при этом не сохраняются) и регионарными лимфатическими узлами (операция Крайля, фасциально-футлярное иссечение). При лечении радиочувствительных сарком (гемангиоэндотелиальной и лимфосаркомы) назначают пред- и послеоперационную телегамматерапию. Используют также химиотерапевтическое лечение: регионарную каротидную инфузию сарколизина для уменьшения регионального и отдаленного метастазирования.


"Заболевания, повреждения и опухоли челюстно-лицевой области"
под ред. А.К. Иорданишвили