Опухоли I ребра

Ребро I поражается опухолями сравнительно редко, и все же имеется ряд особенностей, которые дают основание особо рассматривать эту патологию. Основным является то, что I ребро ограничивает верхнее отверстие грудной полости, через него перекидываются шейные нервные корешки, образующие плечевое сплетение, подключичная артерия и вена, а к верхней поверхности I ребра прикрепляется ряд мышц. Все это создает известные трудности для удаления даже неизмененного I ребра у больных с туберкулезом легких при торакопластике и при поражении его опухолями, когда нельзя пользоваться распатором и когда его поверхность делается неровной, а сосуды и нервы проходят в узких желобках, причем обнаружить и выделить их, а затем мобилизовать I ребро — весьма сложная задача.

Согласно данным литературы, I ребро наиболее часто бывает изменено у больных с экзостозной хондродисплазией; другие опухоли также поражают I ребро, но какой-либо статистики не существует, поэтому диагностика этих поражений ввиду их редкости трудна.

Синдром опухоли Пенкоста [Pancoas H., 1924, 1932] — вторичное поражение I, иногда I, II, III ребер при бронхогенном раке легкого, который прорастает в грудную стенку и эти ребра. Кроме затемнения верхнего участка легкого, разрушения I или 1-Й ребер, отмечается давление опухоли на плечевое сплетение. Лечение заключается в резекции не только верхней доли легкого и выделении плечевого сплетения, подключичной артерии и вены, но и пораженных 1-Й ребер для удаления опухоли единым блоком. В нашей стране подобную операцию осуществил М.И.Перельман в 1985 г. J.E.York и др. (1999) разработали инструменты и новую технику операции. Производят заднебоковую торакотомию, верхушечную лобэктомию легкого, резекцию грудной стенки, ламинэктомию, удаление позвонка, переднюю реконструкцию позвоночного столба с применением метилметакрилата, цемента и инструментальной фиксации позвоночника. Описаны результаты у 9 оперированных больных.

Удаление опухоли I правого ребра путем субтотальной резекции. Дугообразный разрез идет от средней трети правой грудиноключично-сосцевидной мышцы вниз, огибая снизу грудиноключичный сустав до средней трети ключицы. В лоскут входят подкожная клетчатка и фасция с подкожной мышцей шеи. Перевязывают наружную яремную вену. Отсекают ключичную ножку от ключицы. Препаровкой выделяют подключичную вену и элементы плечевого сплетения. Переднюю лестничную мышцу отсекают от опухоли, которая резко вздула I ребро. Выделяют подключичную артерию, резко расширенную внутреннюю яремную вену, место ее соединения с подключичной веной и далее плечеголовной ствол, уходящий за рукоятку грудины. Подключичную вену резко расширяют, она деформируется из-за сдавления ее опухолью. Мобилизуют заднюю поверхность грудиноключичного сустава, после чего пересекают связки и ключицу смещают кпереди и вниз.

Дополнительно мобилизуют ткани по передней поверхности грудной стенки. Ширина опухоли в этом месте достигает 8—9 см. Отсекают межреберные мышцы по нижнему краю опухоли и хрящ I ребра от грудины; хрящ не изменяется. Осуществляют подход кзади от подключичной артерии и плечевого сплетения к заднему отделу I ребра, которое не изменено, ребро перекусывают на расстоянии 2 см от поперечного отростка позвонка. Продолжают мобилизацию опухоли по верхней и нижней поверхности, а затем ее удаляют из-под подключичной вены из раны. Внутренняя поверхность опухоли покрыта париетальной плеврой и интимно с ней спаяна.


Рис. 38.1. Костно-хрящевой экзостоз — хондросаркома I ребра слева. а — бугристая опухоль I ребра слева; б — дугообразный разрез с вывихиванием ключицы; в — хондросаркома (препарат 10x10 см).


Размер опухоли 12x8x5 см. Тщательный гемостаз в ране. Имеется дефект париетальной плевры в области верхней апертуры грудной клетки. В плевральной полости оставлено два дренажа, ключица фиксирована к рукоятке грудины двумя лавсановыми швами. Рана послойно ушита наглухо. Асептическая повязка. По дренажам удалено максимальное количество воздуха, создается устойчивый вакуум. Рука фиксирована косынкой.

Поражение I ребра при множественной экзостозной дисплазии наблюдают наиболее часто. При этом экзостозы бывают в виде одиночных или поражают ребро на большом протяжении, иногда перерождаясь в хондросаркому, и тогда выделить подключичную артерию и вену, проходящую между растущими экзостозами, бывает очень трудно, тем более что они могут быть сильно натянуты, а вена в дистальном отделе расширена. Плечевое сплетение, уходящее на шею вверх, обычно выделить несколько легче.

Больные часто длительное время не подозревают о растущем экзостозе до тех пор, пока после тяжелой физической работы не отечет и не покраснеет (или посинеет) рука из-за неспособности сдавленной подключичной вены осуществить адекватный отток крови от работающей руки. Такого больного мы наблюдали и оперировали. Пришлось перевязать сильно суженную подключичную артерию — никакого заметного нарушения кровообращения не было, так как за годы роста экзостоза образовалось достаточное викарное кровообращение (рис. 38.1).

Нужно сказать, что доступ по Созан-Ярошевичу для онкологических операций на I ребре неудобен, так как не обеспечивает подхода к хрящевой части I ребра и часто наблюдаются ложные суставы ключицы.

Удаление опухолей (чаще всего пролиферирующего экзостоза) головки I ребра — очень трудная задача. Разрез идет вдоль грудинной ножки, грудино-ключично-сосцевидной мышцы и затем дугообразно под ключицей в боковой треугольник шеи. Рассекают кожу, подкожную клетчатку с т. platisma, фасцию, отсекают ключичную ножку, лестничные мышцы и по верхней поверхности I ребра осуществляют подход к шейке, головке и опухолевому образованию. Сонная артерия и вена остаются спереди, подключичная артерия — спереди внизу, позвоночная артерия, которая входит в отверстие поперечного отростка VI шейного позвонка, — спереди и медиально.

Больше всего ограничивают операционное поле нервные корешки — плечевое сплетение, располагающееся выше, проксимальное головки I ребра. Для препаровки мягких тканей нельзя применять скальпель, поскольку нервные корешки окружены рыхлой клетчаткой; нельзя просить ассистента сильно тянуть крючок — возможны стойкие (на несколько месяцев) выпадения функции плечевого сплетения. Необходимо сначала циркулярно выделить I ребро, несколько отступя от поперечного отростка, пересечь его и потом, захватив конец проксимального отломка, выделить шейку, головку ребра вместе с образованием. Следует помнить, что рассеченная хрящевая шапочка экзостоза смачивается кровью и после этого сразу же сливается с окружающими тканями. Поэтому тщательно проверяйте — все ли вы удалили, повторный подход выполнить еще сложнее.

С.Т.Зацепин
Костная патология взрослых