Опухоли грудины

Проблема очень важная, которая, к сожалению, не привлекает к себе должного внимания и интереса специалистов. Это приводит к недостаточным знаниям диагностики и возможностей лечения.

К нам обращалось большое число больных, которым не был поставлен диагноз или было отказано в лечении в институтах хирургии, онкологии и травматологии и ортопедии. Мы считаем, что необходимо создать несколько специализированных отделений, где таким больным оказывалось бы лечение. Совершенно ясно, что процесс лечения начинается с диагностики, поэтому мы приводим таблицу, отражающую заболевания, с которыми в первую очередь приходится проводить дифференциальный диагноз (табл. 38.1).

С.Т.Зацепиным была предложена игла для трепанобиопсии с ограничителем (рис. 38.6).

Хрящевые опухоли грудины — это, как правило, хондросаркомы различной степени зрелости (злокачественности) или хондромы, которые через определенный промежуток времени озлокачествляются. Часть больных, к сожалению, не получают своевременной хирургической помощи (рис. 38.7). Методика операции должна быть такой же, как и при хондросаркоме других локализаций: радикальная резекция пораженного участка грудины, произведенная абластично.

Таблица 38.1. Дифференциальный диагноз у больных с опухолью грудины (наши данные)

№п/п	Заболевания	Число больных
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19	Опухоли I ребра Обызвествление хряща I ребра Опухоль грудинного конца ключицы Артроз грудиноключичного сустава Артроз или артрит между рукояткой и телом грудины Варианты развития грудины Ксифодиния Миеломная болезнь с поражением грудины Опухоли переднего средостения: липома, тератома, неврилеммома и др. Недиагностированный рак молочной железы с метастазом в грудину Метастазы рака (отдаленные) Мягкотканные опухоли грудной стенки — десмоид-фиброма, липома Эхинококкоз грудины Сифилитическая гумма грудины Туберкулезное поражение грудины Гематогенный остеомиелит грудины Самопроизвольное рассасывание грудины Диафрагмальная грыжа (болевой синдром) Различные недиагностированные заболевания в грудной полости, сопровождающиеся болями	12 6 6 40 и более 9 3 21 12 7 5 13 4 Литературные данные То же » » 2 1 3 2

Ее выполняют, не вскрывая хрящевого очага и отступя от него на 1—2 см, предпочтительнее с другой стороны сустава между рукояткой и грудиной, т.е. при поражении рукоятки сечение следует производить через тело грудины, а при поражении тела — в нижнем отделе рукоятки грудины. Поскольку четкой границы у хондросаркомы, гипернефромы или другой злокачественной опухоли в спонгиозе рукоятки или теле грудины нет, необходимо при поражении рукоятки грудины пересекать тело грудины т.е. в другом сегменте отделенного от пораженного сегмента суставным хрящом.


Рис. 38.6. Игла для трепанобиопсии с ограничителем С.Т.Зацепина.


Рис. 38.7. Хондросаркома грудины, превратившаяся в полиморфно-клеточную саркому; метастазы в легких.


Следовательно, при поражении тела грудины надо пересекать рукоятку выше этого сустава. При большой длине тела грудины, ограниченном небольшом опухолевом поражении верхнего отдела и спокойном течении опухолевого процесса можно оставлять небольшой дистальный участок тела грудины, в остальных случаях лучше производить вычленение в суставе, оставляя лишь мечевидный отросток.

Оперативные доступы для резекции или полного удаления грудины зависят от локализации опухоли и ее размеров.

Продольные доступы, которые могут начинаться на шее в области вырезки грудины и кончаться в верхней части белой линии живота, ниже мечевидного отростка.

Бокаловидный доступ, состоящий из горизонтальной части, проведенной от средней трети одной из ключиц через грудиноключичные суставы и до средней трети второй ключицы. От середины этого разреза выполняют второй разрез — продольный (вертикальный).

Поперечный доступ, проводимый по направлению к II, III или IV ребру слева направо, проходит поперек под грудиной. Для закрытия дефекта грудной стенки после резекций грудины и ребер хирурги использовали различные аутоткани, аллогенные консервированные ткани и эндопротезы.

Ранее хирурги наиболее часто применяли:

аутотрансплантаты из широкой фасции бедра с частью мышцы;
перемещение большой грудной мышцы;
перемещение широчайшей мышцы бедра;
перемещение грудной железы у женщин;
кожные лоскуты, помещаемые один под другим в два слоя, при сравнительно небольших дефектах;
аугопластическое замещение ребрами или путем их стягивания под дефектом специальными швами и др.

После широкого распространения консервации тканей стали применять:

• аллогенную широкую фасцию бедра;

• твердую мозговую оболочку;

• консервированную кожу;

• консервированную аллогенную грудину. Мы считаем, однако, что этого делать не стоит, так как грудина, содержащая большое количество костного мозга, скорее всего через несколько месяцев рассосется без достаточного развития на своем месте как костного, так и соединительнотканного регенерата;

• Effeler и Blads (1946) применяли пластины из тантала, но не были удовлетворены результатами, так как пластины через некоторое время становились подвижными;

• A.G.Morrow в 1950 г. в эксперименте на собаках получил хороший результат при использовании танталовой сетки, но клинический опыт показал, что любые металлические сетки через некоторое время под влиянием дыхательных движений перетираются, ломаются, фрагментируются;

• Graham и соавт. (1960) применили специально приготовленную для закрытия дефектов ткань из полиэтиленовых нитей marlex mesh, которая не имеет достаточной ригидности непосредственно после операции и по мере прорастания соединительной тканью приобретает все большую устойчивость. Судя по опубликованным работам, она нашла широкое распространение;

• Le Roux Edinburg в 1964 г. сообщил об успешном применении эндопротеза из акриловой резины; такие эндопротезы применялись и другими авторами.

Для закрытия больших дефектов после резекции или полного удаления грудины мы использовали три вида пластических материалов: аутотрансплантаты из крыла подвздошной кости, пластины из нержавеющей стали или титана, пластины из фторопласта.

Отличием нашей методики от методик других авторов является то, что мы для закрытия дефекта вставляем костный аутотрансплантат, пластины из титана или фторопласта в пропил, образованный циркулярной фрезой в остатке рукоятки или тела грудины, ребер, реберных хрящей, а не просто прикладываем к ним.

Нами была тщательно разработана техническая сторона операции замещения дефекта грудины и использована специальная фреза, толщина которой совпадала с толщиной части костного трансплантата, внедряемого в распил, или толщиной титановой (фторопластовой) пластины. Эти механические «мелочи» позволяют надежно фиксировать эндопротезы для закрытия дефекта грудной стенки и обеспечивать неподвижность эндопротеза (рис. 38.8).

После первого этапа операции удаления опухоли следует второй этап — воссоздание нормальной каркасности грудной стенки, ибо основная проблема — это восстановление дыхания. Наши методики позволяют после зашивания раны удалять интубационную трубку и оставлять больного на самостоятельном дыхании. После правильного, тщательно выполненного оперативного вмешательства и удаления наркотизатором трубки должно восстановиться адекватное самостоятельное дыхание, больные даже откашливают слизь, скапливающуюся в трахее, а на 4—5-й день начинают ходить. У некоторых из них появляется реакция на эндопротезы (образование реактивной жидкости), продолжающаяся 10—20 дней. Жидкость удаляют пункцией.


Рис. 38.8. Схема операций замещения резецированного тела грудины и части рукоятки грудины.
Дефект замещен: а — крылом подвздошной кости; б — пластинкой фторопласта; в — пластинка фторопласта вставлена в пропилы в рукоятке грудины и мечевидном отростке, подшита прочными швами, что обеспечивает стабильность.


Необходимо хорошо дренировать рану, вводя минимально две трубки — одну под эндопротез в переднее средостение, вторую — между эндопротезом и мягкими тканями. Скопление крови в переднем средостении резко затрудняет деятельность сердца.

Мы советуем тщательно выполнять все детали разработанной нами оперативной методики при применении как костных, так и металлических и пластмассовых эндопротезов.

Наш материал.

Опухоли грудины: первичные — 31 больной, метастазы рака в грудину — 15, плазмоцитома с опухолевым ростом — 7, озлокачествление тератомы переднего средостения — 1, гемангиоэндотелиома — 1 больной (всего 55 случаев).

Первичные опухоли грудины: хондросаркома — 23 больных и по 1 случаю озлокачествление хондробластомы, злокачественная лимфома, остеобластома (гигантская остеоид-остеома), кавернозная гемангиома. Всего 27 больных.

Хондросаркомы грудины: изолированные поражения рукоятки грудины — 4 больных, изолированные поражения тела грудины — 13, поражения рукоятки и тела грудины — 8 (всего 25 случаев).

Операция произведена у 22 больных с хондросаркомой, у 1 пациента — со озлокачествлением тератомы переднего средостения, у 1 — с озлокачествлением хондробластомы, у 1 — с остеобластомой, у 1 — с паростальной саркомой, у 1 — с кавернозной гемангиомой, у 1 — с метастазом гипернефромы в тело грудины у 1 больного — с гемангиоэндотелиомой, всего оперировано 29 больных. В послеоперационном периоде 2 больных умерли от эмболии легочной артерии и от сердечно-сосудистой недостаточности; возраст больных — 74 и 70 лет. Одна больная с хондросаркомой тела грудины оперирована повторно из-за рецидива процесса через 5 лет после первой операции; здорова в течение 14 лет.

Описание оперативного вмешательства по нашей методике. Выполняют разрез по средней линии от яремной вырезки до мечевидного отростка. Послойно рассекают ткани, особенно осторожно над опухолью. Надкостницу грудины не рассекают. Постепенно кожу с подлежащими мягкими тканями, в которые постепенно включается большая грудная мышца правой и левой стороны, отсекают от опухоли грудины, хрящевых отделов ребер и разводят в стороны до тех пор, пока не будут видны полностью реберные хрящи с обеих сторон от грудины, не вовлеченные в опухолевый процесс. Кровотечение останавливают электрокоагуляцией, можно также после рассечения кожи и подкожной клетчатки пользоваться электроножом. Определяют границы опухоли и решают, каким будет объем операции. В межреберные промежутки с обеих сторон от грудины в ткани переднего средостения вводят по 50—70 мл 0,5 % раствора новокаина (необходима осторожность, чтобы не попасть в a.mammaria interna или плевральные полости). Рассекают надхрящницу на всех ребрах, прикрепляющихся к резецируемой зоне грудины. Затем ее осторожно отделяют распатором, хрящи ребер обычно пересекают скальпелем, после чего распатором, пальцем, тупферами отделяют мягкие ткани переднего средостения от задней поверхности рукоятки грудины.

В промежуток между хрящами I и II ребер под рукояткой грудины зажимом С.Н.Федорова проводят пилу Жигли и рукоятку перепиливают. Осторожно приподнимая острым крючком или рукой дистальную часть рукоятки грудины, тупым и острым путем отделяют ткани средостения от задней поверхности грудины, затем тело грудины пересекают в нижнем отделе или удаляют целиком после отсечения мечевидного отростка.

Тщательно останавливают кровотечение. Круглой фрезой толщиной 1,5— 2,5 мм соответственно толщине пластины фторопласта выполняют пропил в оставшейся части рукоятки грудины и реберных хрящах. Для удобства после измерения размеров дефекта зеленкой на куске фторопласта рисуют форму необходимого эндопротеза; его делают на 8—10 мм больше образовавшегося дефекта, а затем вырезают скальпелем и подгоняют после примерки по периметру дефекта. Дрелью просверливают отверстия для его подшивания: по два отверстия — для фиксации к оставшейся части рукоятки грудины и нижнему концу тела или мечевидному отростку и по одному — для каждого ребра. Эндопротез вводят в пропилы в рукоятке грудины, дистальном отделе тела и ребер. Нельзя помещать эндопротез под рукоятку и ребра, нельзя накладывать его на ребра и рукоятку грудины.

После обширных резекций тела грудины по поводу хондросарком высокой степени зрелости или при переходе в среднюю степень зрелости, когда операцию выполняют первично, лучшего материала для трансплантата, чем крыло подвздошной кости, пока найти невозможно. Единственное, что может сдерживать хирурга и больного, — это возможность появления симптома Тренделенбурга — легкого прихрамывания, если берется слишком большой трансплантат. В этом случае теряют свое прикрепление к кости средняя и малая ягодичная мышцы, поэтому при зашивании раны нужно особенно тщательно сшивать между собой мышцы, идущие от крыла подвздошной кости дистально, и мышцы, прикрепляющиеся к нему сверху. Нами выполнено 6 операций с использованием аутокости крыла подвздошной кости по разработанной нами методике, при этом у всех больных получен хороший результат (у одной пациентки наблюдалась легкая хромота).

При очень больших поражениях грудины и реберных хрящей, когда дефект превышает размеры крыла подвздошной кости, или если нет уверенности, что у больных, которые раньше уже были нерадикально оперированы, нет парабластоматозных или отдаленных метастазов, применять аутопластическое замещение нерационально, и мы с 1972 г. начали замещать дефекты пластинами из нержавеющей стали, а затем из титана, поскольку они значительно легче.

Отрицательным моментом является невозможность изменить форму и размеры эндопротеза из стали или титана во время операции. Перед операцией хирург определяет возможные размеры и форму дефекта и на основании своих предположений изготавливает 2—3 эндопротеза различных формы и размера; хорошо, если один из них идеально подойдет для замещения дефекта во время операции. Мы наблюдали больную, у которой через 8 лет после замещения дефекта грудины эндопротез из нержавеющей стали сместился и стал мешать ей. Мы решили удалить эндопротез и во время операции обнаружили, что с обеих сторон от него образовались такие плотные фиброзные листки, полностью исключавшие парадоксальные движения грудной стенки. Несомненно, это является положительным свойством эндопротезов из нержавеющей стали.

Последние 18 лет мы закрываем дефекты грудины и большие дефекты грудной стенки листовым фторопластом — это совершенно инертный материал, который при толщине от 1 до 2 мм достаточно прочен, чтобы при замещении дефекта исключить парадоксальные движения грудной стенки как после резекции грудины, так и после резекции нескольких ребер, т.е. восстановить каркасность грудной стенки (рис. 38.9, а; 38.10; 38.11,6).


Рис. 38.9. Хондросаркома рукоятки грудины.
а — выполнена резекция вместе с грудинными концами ключиц; б— больная с хондросаркомой левой половины рукоятки грудины, левого грудиноключично-сосцевидного сочленения Во время операции одним конгломератом иссечены рукоятка грудины, ключица, I левое ребро, перевязана и иссечена подключичная вена.


Резекция всей грудины — целиком рукоятки и тела — производится сравнительно редко, поскольку у большинства больных не бывает показаний к такому вмешательству. Поэтому понятно, что и описаний подобных операций в литературе мало. При полном удалении грудины бывают трудными как первый этап удаления опухоли больших или гигантских размеров, так и особенно второй этап — закрытия дефекта, создания достаточной каркасности грудной стенки для нормального дыхания.


Рис. 38.10. Резекция грудины.


Одному больному, у которого мы удалили всю грудину, мы не смогли создать достаточно стабильной каркасности грудной стенки, при этом дыхание сопровождалось парадоксальными движениями грудной стенки, что тяжело переносилось больным.

Трудности заключаются в следующем:

• обычно приходится резецировать и грудинные концы ключицы;

• резекция значительных участков реберных хрящей 2—3 ребер, а иногда и самих ребер и не с одной, а с двух сторон, что создает очень большой дефект;

• удаленный участок грудной стенки обычно имеет дугообразную форму, а материал для замещения дефекта — обычно прямую плоскую форму и по прямой линии он соединяет края пересеченных ребер, оказывая при этом давление на сердце и легкие.

Какие правила нужно соблюдать в случае удаления всей грудины?

1. До удаления опухоли грудины и ребер обязательно измеряют размер дефекта в поперечном направлении. Это очень важно, так как после окончательного пересечения и удаления препарата ребра правой и левой половины грудной стенки расходятся и размер поперечного дефекта увеличивается. При замещении такого дефекта дыхательная функция будет нарушена, как и в случае, когда слишком сильное стягивание ребер правой и левой стороны нарушает нормальное расправление легких.

2. В свободных концах ключиц просверливают отверстия и ключицы стягивают лавсановой лентой, к которой подшивают затем мышцы шеи.

3. Края пластического материала для закрытия дефекта нельзя помещать под края резецированных ребер, предпочтительнее толстой фрезой пропилить ребра или их хрящевые отделы и вставить пластик в эти пропилы.

4. Подшивать пластик к реберным хрящам не рекомендуется, так как это ненадежно — хрящ обычно прорезается, поэтому нужно подшивать пластик к костной части ребра.

5. В исключительных случаях можно тонкий пластический материал, не очень ригидный (например, пластину фторопласта толщиной около 1 мм), наложить на ребра, но очень надежно его фиксировать проволочными швами, поскольку лавсановые могут перетереться. Помещать пластик на ребра, реберную стенку можно только у людей с хорошо развитой подкожной клетчаткой или у женщин, у которых пластик прикрывается молочными железами.


Рис. 38.11. Паростальная саркома грудины.
а — больной с саркомой; б — момент операции: дефект грудины и грудной стенки замещен пластинкой фторопласта; в — больной после операции.


F.Alouso-Lej и F.A. de Linera (1971) сообщили о больном с хондромиксоидной фибромой гигантских размеров, которая росла у больного в течение 12 лет, достигла очень больших размеров, разрушив всю грудину, но росла не в грудную полость, а наружу. Путем удаления всей грудины — основания — вся опухоль была полностью удалена, а дефект успешно замещен.

Вопрос о пластическом закрытии дефекта грудной стенки и последующем аппаратном дыхании у интубированного больного имеет сложность, о которой нужно знать.

Нам пришлось оперировать больного с рецидивом хондросаркомы тела грудины и межреберных промежутков III—IV ребер справа (возможно, это был продолженный рост после неполного удаления опухоли) в другом лечебном учреждении. Мы произвели срединное рассечение грудины вдоль и резецировали грудную стенку, III и IV ребра вместе с тремя межреберными промежутками до передней подмышечной линии. Дефект очень надежно закрыли двумя слоями лавсановой ткани, пришитой к грудине, II и V ребрам, а сверху прикрыли большой грудной мышцей.

Можно было считать, что каркасность грудной стенки восстановлена, а больного после операции можно экстубировать и оставить на самостоятельном дыхании. Однако очень опытный анестезиолог, длительное время работавший с кардиохирургами, настоял на том, что больной останется на аппаратном дыхании. В 12 ч ночи я был вызван в больницу к этому больному, оперированному утром, поскольку в правой плевральной полости (которую вскрывали во время операции) накапливалась кровянистая жидкость с достаточно высоким показателем гемоглобина.

Больной был доставлен в операционную, рана послойно расшита. Между большой грудной мышцей и лавсановой тканью обнаружена гематома, состоящая из одних эритроцитов, а в грудной полости — плазма крови с небольшим количеством эритроцитов.

Стало ясно, что при каждом вдохе, осуществляемом пассивно вслед за мехами аппарата, в грудной полости развивается отрицательное давление, что и поддерживало после окончания операции кровотечение из сосудов мобилизованной большой грудной мышцы. Она была возвращена на свое место, но под ней располагалась уже не фасция и париетальная плевра, а капроновая ткань, которая служила своеобразным ситом, — пропускала плазму, но задерживала основную массу эритроцитов.

Поэтому, во-первых, на капроновую ткань желательно накладывать ауто- или аллогенную консервированную фасцию и, во-вторых, при хорошем восстановлении каркасности грудной стенки не нужно в послеоперационном периоде держать больных на искусственном аппаратном дыхании, оно не только не нужно, но и опасно для больного.

Хондросаркома рукоятки грудины небольшой величины, растущая между ключицей и хрящом I ребра, когда нет показаний к удалению всей рукоятки грудины — редкая локализация хондросаркомы рукоятки грудины, оперативное удаление которой представляет известные трудности.

Используют кусачки, пилу Жигли или осцилляторную пилу, и только после этого — как последний этап мобилизации — пересекают I ребро, так как при отделении задней поверхности опухоли может возникнуть кровотечение из сосудов (скорее всего венозных) переднего средостения.

Кровотечение нужно остановить, прижав сосуд пальцем; если это вена крупного калибра, то при возможности зашивают поврежденную стенку атравматичной иглой, а при дефекте стенки закрывают дефект «заплатой» из аутофасции. Подобная операция была произведена нами в 1976 г. Операционный доступ — углообразный по верхнему краю ключицы, в яремную вырезку и далее вниз по средней линии над грудиной.

Эти трудности обусловлены несколькими причинами:

• в той области, где необходимо пересекать ключицу, а главное — I ребро, над которым проходит подключичная вена;
• представляет известные трудности отделение от рукоятки грудины и задней поверхности опухоли образования переднего средостения и особенно вены;
• необходимо поочередно пересечь ключицу, I ребро, рукоятку грудины, и только после этого костные образования и опухоль приобретают подвижность.

Невозможно дать совет, в какой последовательности у такого больного осуществлять подход и пересекать костные образования, однако, как показывает наш опыт, следует подготовить к пересечению и пересечь ключицу, затем ниже опухолевого образования пересечь хрящ II ребра, осуществить доступ к верхнему краю грудины, тупо отделить ткани средостения от задней поверхности рукоятки грудины вне опухоли, где и пересечь рукоятку.

Нами был радикально оперирован больной с метастазом гипернефромы в грудину (рис. 38.12; 38 13).

Эксквизитный случай.

К нам обратился больной С. 43 лет с большой опухолью, охватывавшей нижний конец тела грудины. Мечевидный отросток занимал всю эпигастральную область, нижняя граница проходила на уровне пупка. Молодой доктор сказал, что опухоль исходит из мечевидного отростка, в литературе она не описана — это первый случай. Однако на рентгеновском снимке контуры опухоли сливаются с нижней частью сердца, занимают нижние отделы плевральных полостей, газовый пузырь желудка отсутствует. Биопсия не внесла ясности.

Произведена операция — удаление гигантской опухоли путем резекции нижней трети грудины вместе с нижней половиной сердечной сорочки, передних 43 диафрагмы с двух сторон, части реберной дуги и брюшной стенки вместе с брюшиной на площади всего эпигастрия. Попытки заместить сердечную сорочку не предпринималось, нижняя половина сердца осталась обнаженной. Для восстановления дефекта — резецированной грудины, реберных дуг, нижних ребер, диафрагмы и брюшной стенки — взята лавсановая ткань, край которой подшили сначала к краю заднего отдела диафрагмы, к боковым отделам брюшной стенки, которая согнута без натяжения под прямым углом и подшита к концу резецированной грудины и ребрам, затем спущена вниз и подшита к белой линии живота, влагалищам прямых и косых мышц. Наложены швы на кожу. На контрольной рентгенограмме хорошо видны тень сердца, плевральные синусы и желудочный газовый пузырь. Морфологически опухоль оказалась гемангемангиомой. Для дальнейшего лечения больной направлен в онкологическое учреждение.

Для дифференциальной диагностики приводим редкий случай расщелины грудной стенки (рис. 38.14).

С.Т.Зацепин
Костная патология взрослых