Оптимизация внутриплевральной фибринолитической терапии посттравматического гемоторакса

Цель исследования - повышение эффективности комплексного лечения больных со свернувшимся гемотораксом путем дифференцированной коррекции процессов фибриногенеза-фибринолиза в плевральной полости.

Анализируются результаты лечения 29 пациентов со свернувшимся гемотораксом при тяжелой сочетанной травме, у 9 из них травма груди сочеталась с черепно-мозговой травмой, у 12 была травма опорно-двигательного аппарата, у 5 - повреждение органов брюшной полости и забрюшинного пространства и у 3 пациентов отмечено сочетание повреждений более трех органов и систем. У одного из больных была комбинированная травма: травма груди, черепно-мозговая травма и термический ожог передней поверхности грудной и брюшной стенки II-IIIa степеней площадью 8,5%.

Определялась протеолитическая и коагулянтная активность нейтрофилов и моноцитов-макрофагов, активность трипсиноподобных, эластазоподобных протеиназ, свободная антитриптическая активность (АТА), уровень кислото-стабильных ингибиторов (КСИ), α2-макроглобулина. Исследование системы гемокоагуляции и фибринолиза включало в себя определение параметров сосудисто-тромбоцитарного гемостаза (количество тромбоцитов, спонтанная агрегация тромбоцитов, фактор Виллебранда), использование общих коагуляционных тестов (активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновое время, аутокоагуляционный тест), методов, характеризующих конечный этап свертывания (тромбиновое время, содержание фибриногена), определение степени тромбинемии (орто-фенантролиновый тест (ОФТ), этаноловый тест), активности физиологических антикоагулянтов и фибринолиза (антитромбин III, ХIIа-калликреинзависимый фибринолиз, эуглобулиновый лизис, индуцированный стрептокиназой, содержание растворимых фибринмономерных комплексов (РФМК) и продуктов деградации фибриногена (ПДФ) по тесту склеивания стафилококков (ТСС), активность плазминогена и α2-антиплазмина. Кроме этого, в плазме крови исследовали содержание молекул средней массы (МСМ).

Проведенные исследования показали, что у большинства пациентов со свернувшимся гемотораксом на фоне низкого уровня протеолитической активности фагоцитов крови и плеврального экссудата отмечается их неспособность «отвечать» повышением ее на стимуляторы. В связи с этим, как вне, так и внутри очага поражения стимуляция протеолитической активности фагоцитов нецелесообразна, а активация локального протеолиза и фибринолиза осуществляется за счет гуморальных факторов. У пациентов со свернувшимся гемотораксом в плевральном экссудате выявлены снижение протеолитической активности нейтрофилов и супернатанта, высокая коагулянтная активность макрофагов, повышение ингибиторного потенциала, снижение уровня МСМ.

При исследовании активности плазминогена в плевральном экссудате у больных со свернувшимся гемотораксом оказалось, что у 90% она была ничтожно мала и колебалась в пределах от 1 до 7%. При высокой или умеренной протеолитической активности нейтрофилов крови больным внутриплеврально вводили аутологичные нейтрофилы, при низкой протеолитической активности - нейтрофилы крови и при высокой активности плазминогена в плевральной полости внутриплеврально вводили стрептокиназу. При низкой же активности плазминогена в плевральном экссудате использовали разработанный в клинике метод локального введения свежезамороженной плазмы со стрептокиназой.

Применение дифференцированной, лабораторно прогнозируемой коррекции функциональной активности фагоцитов, процессов фибриногенеза-фибринолиза и протеиназно-ингибиторного баланса в плевральной полости позволило ликвидировать свернувшийся гемоторакс у всех больных с тяжелой сочетанной травмой консервативно и сократить в целом количество оперированных больных.


Цеймах Е.А., Кузнецов С.Ю., Толстихина Т.А.
Алтайский государственный медицинский университет, МУЗ «Городская больница № 1», г. Барнаул