Оппозиция и контроппозиция

Мы рассмотрели определяющую роль запястно-пястного, «королевского», сустава в противопоставлении большого пальца. Но верно также и то, что пястно-фаланговый и межфаланговый суставы позволяют распределять противопоставление, направляя его на один из четырех последних пальцев. Именно благодаря более или менее высокой степени сгибания этих двух суставов большой палец может выбирать палец, в оппозиции которому он будет находиться.

При противопоставлении большой палец/указательный палец, пульпа к пульпе (рис. 239), запястно-пястный сустав слабо согнут без малейшей пронации и радиального наклона. Это его внутренняя боковая связка сопротивляется радиальному отклонению большого пальца под давлением со стороны указательного; межфаланговый сустав находится в разогнутом положении; но существуют еще и другие виды противопоставления большой палец/указательный палец, например термино-терминальное («конец в конец»), когда, наоборот, пястно-фаланговый сустав полностью выпрямлен, а межфаланговый согнут.

При термино-терминальном («конец в конец») противопоставлении большой палец/мизинец (рис. 240) пястно-фаланговый сустав согнут в радиальном наклоне и пронации, а межфаланговый сустав согнут. В пульпо-пульпарном противопоставлении межфаланговый сустав находится в разогнутом состоянии.

Противопоставление промежуточным пальцам, среднему и безымянному, выбирается благодаря сгибанию, радиальному наклону, пронации на промежуточных стадиях этих крайних случаев. Поэтому можно сказать, что именно пястно-фаланговый сустав позволяет выбирать противопоставление с базового положения основания первой пястной кости, находящейся в оппозиции.

Противопоставление, необходимое для того чтобы хватать предметы, было бы бесполезным без контроппозиции, позволяющей их отпускать и подготавливать руку к тому, чтобы брать объемистые вещи. Это движение (рис. 241), которое приводит большой палец в плоскость ладони, определяется, a contrario, тремя компонентами противопоставления:

• разгибание;
• ретропульсия;
• супинация столба большого пальца.

Двигательные мышцы контроппозиции следующие:

• abductor pollicis longus;
• extensor pollicis brevis и особенно:
• extensor pollicis longus, которая только одна способна приводить большой палец в крайнее положение ретропозиции в плоскости ладони.

Двигательные нервы большого пальца (рис. 242) следующие:

• радиальный нерв R для контроппозиции;
• локтевой нерв С для крепости захвата;
• срединный нерв М для противопоставления.

Тестовые движения следующие:

• разгибание запястья и пястно-фаланговых суставов четырех последних пальцев, разгибание и отклонение большого пальца для проверки целостности лучевого нерва;
• разгибание двух последних фаланг пальцев и их отдаление/приближение для локтевого нерва;
• закрытие кулака и противопоставление большого пальца для срединного нерва.

Трудно правильно оценить сложное движение противопоставления, так как предлагаемые на сегодняшний день методы не учитывают компоненту продольного вращения столба большого пальца. В 1986 г. автор предложил систему оценки, сегодня принятую почти повсеместно: тесты на оппозицию и контроппозицию. Не нуждаясь в применении измерительных инструментов, эти тесты используют в качестве системы отсчета само тело пациента. Осуществляемые в любой обстановке, они имеют и медицинское значение. Результат выражается лишь одной цифрой, которую можно легко вводить в статистические таблицы.

Во время теста на оппозицию (рис. 243), который англоязычные авторы называют «Total Opposition Test» (Т.О.Т.) и который сегодня включен в международную номенклатуру, системой оценки служит сама рука пациента: от положения максимального отклонения большой палец будет следовать по большой траектории противопоставления при последовательном контакте с пульпой остальных пальцев, ладонной поверхности мизинца, а затем и ладони.

Шкала оценки имеет десять стадий, от нулевой оппозиции до оппозиции максимальной:

• стадия 0: пульпа большого пальца соприкасается с внешней поверхностью первой фаланги Р1 указательного пальца: рука плоская, а оппозиция нулевая;
• стадия 1: пульпа большого пальца касается внешней стороны второй фаланги Р2 указательного пальца, что требует небольшой антепозиции большого пальца и небольшого сгибания указательного;
• стадия 2: пульпа большого пальца достигает внешней поверхности третьей фаланги Р3 указательного пальца, который согнулся еще больше. Антепозиция столба большого пальца немного увеличилась;
• стадия 3: кончик большого пальца противостоит кончику третьей фланги Р3 указательного пальца, который согнут; столб большого пальца разогнут и подвергается легкой аддукции;
• стадия 4: кончик большого пальца достигает кончика третьей фаланги Р3 среднего пальца: аддукция увеличилась, пястно-фаланговый сустав М.Р. слегка сгибается, но межфаланговый сустав I.P. остается вытянутым;
• стадия 5: большой палец достигает кончика третьей фаланги Р3 безымянного пальца: увеличение аддукции и антепозиции, пястно-фаланговый сустав М.Р. сгибается еще немного, а межфаланговый I.p. слегка;
• стадия 6: большой палец достигает кончика третьей фаланги P3 мизинца: антепозиция достигает своего максимума, она почти такая же для пястно-фалангового сустава М.P.; межфланговый сустав остается разогнутым;
• стадия 7: большой палец касается мизинца, слегка согнутого на уровне ладонной складки дистального межфалангового сустава I.P.D.: сгиб межфалангового сустава увеличивается; пястно-фаланговый сустав M.P. уже согнут максимально;
• стадия 8: большой палец достигает мизинца, слегка согнутого на уровне ладонной складки проксимального межфалангового сустава I.P.P.: сгибание межфалангового сустава I.P. увеличивается еще больше; амплитуда запястно-пястного сустава Т.М. и пястно-фалангового сустава М.P. максимальная;
• стадия 9: большой палец касается основания мизинца на уровне пальцеладонной складки: межфаланговый сустав I.E. согнут почти максимально;
• стадия 10: большой палец достигает в ладони дистальной ладонной складки: сгибание межфалангового сустава I.P., пястно-фалангового сустава I.P. и запястно-пястного сустава Т.М. становится максимальным. Это максимальная оппозиция.

Если тест на оппозицию доходит до стадии 10, оппозиция нормальная.

Однако чтобы этот тест полностью достигал своей цели, большой палец должен следовать по большой траектории: при оппозиции всегда должен оставаться промежуток между большим пальцем и ладонью (рис. 244), особенно на последних стадиях 6-10. Правда, пункт 10 может быть достигнут и при следовании по малой траектории, но тогда тест потеряет всю свою ценность.

Тест на контроппозицию проводится на горизонтальной поверхности, например на столе (рис. 245). Тестируемая рука кладется плашмя, а другая, напротив большого пальца, ложится ребром на свой локтевой край, чтобы служить для сравнений. Контроппозиция оценивается по шкале из 4 стадий:

• стадия 0: большой палец не может активно отрываться от поверхности стола;
• стадия 1: кончик большого пальца активно поднимается до уровня пятого пястно-фалангового сустава (М.Р.);
• стадия 2: он активно поднимается до уровня четвертого пястно-фалангового сустава (М.Р.);
• стадия 3: кончик большого пальца редко поднимается до уровня третьего пястно-фалангового сустава (М.Р.). Достижение стадии 2 или 3 свидетельствует о нормальной эффективности мышцы extensor pollicis longus.

"Верхняя конечность. Физиология суставов"
А.И. Капанджи