Оперативные вмешательства, направленные на устранение факторов развития патологии пародонта

Оперативные вмешательства, направленные на устранение факторов, предрасполагающих к развитию патологии пародонта и ликвидацию отдельных симптомов заболевания

Гингивотомия

В отличие от «закрытого» кюретажа гингивотомия обеспечивает более свободный и визуально контролируемый доступ к очагу поражения. Вместе с тем, по мнению большинства пародонтологов, как хирургический метод, она имеет значение только для вскрытия пародонтального абсцесса или для открытого кюретажа под визуальным контролем. Форма разрезов различная: вертикальные по оси зуба, смещенные дистально, через межзубной сосочек, полулунные и др. На разрез после проведения необходимых манипуляций (удаление грануляций, деэпителизация) накладывают швы и десневую повязку. При вскрытии абсцессов швы не накладывают.

К недостаткам гингивотомии можно отнести ретракцию десны.


Гингивэктомия

Рис. 1. Линия правильного (1) и неправильного (2) разрезов при гингивэктомии

Различают несколько разновидностей указанной операции: простую, радикальную и «частичную» (или «щадящую»). Большее практическое значение имеет простая гингивэктомия, которая проводится при гипертрофическом гингивите, когда отсутствуют истинные пародонтальные карманы, и как этап лоскутных операций.

Иссечение гипертрофированной десны осуществляют разрезом, который начинается у переходной складки, косо идет к десневому краю. Иссекается лишь наружная часть гипертрофированной десны. Сразу после иссечения тканей и остановки кровотечения раневая поверхность закрывается на 2-3 суток лечебно-защитной повязкой любого состава. У беременных к такой операции прибегают после родов, если консервативная терапия гипертрофического гингивита оказалась безуспешной.

В интересах сохранения наружной стенки кармана Л.Шугар и соавт. (1980) рекомендуют обратный косой разрез, при котором скальпель держат под углом 45° к поверхности десны, но в направлении, обратном тому, какое используется при разрезе, проводимом при простой гингивэктомии. Разрез идет от края десен до альвеолярного отростка. Обращенную в сторону зуба часть кармана удаляют, а расположенную под ней грануляционную ткань выскабливают. Сохранившуюся часть собственной оболочки десны интердентально пришивают к сосочку, расположенному на другой стороне зуба.


Внутренняя гингивэктомия

Методика предлагаемой операции сходна с предыдущей и в изложении А.А.Матулян (1992) состоит в следующем. Отступив на 2 мм от края десны проводятся 2 вертикальных разреза под углом 30-35° к гребню альвеолярного отростка с вестибулярной и язычной (небной) поверхностей, иссекая внутреннюю стенку пародонтального кармана с грануляциями.

Тонкие полоски вестибулярной и язычной (небной) десны, соединенные межзубным сосочком, удаляют единым лоскутом при помощи широкого крючка. Под визуальным контролем удаляют поддесневые назубные отложения, обрабатывают дно пародонтального кармана, стараясь не травмировать альвеолярный отросток. По ходу операции проводится гемостаз, карманы промываются теплой смесью дистиллированной воды и 3% раствора перекиси водорода (1:1), высушивают марлевым тампоном, проводят повторную ревизию операционного поля и удаляют оставшиеся грануляции. Десну плотно прижимают к зубам, накладывают швы (диаметром 0,12-0,15 мм); десневые защитные повязки не накладывают.

Локализованные поражения пародонта, как известно, могут быть обусловлены анатомическими нарушениями (укорочение уздечек губ и языка, мелкое преддверие полости рта, щечные тяжи). Постоянная травма, оттягивание края десны способствуют образованию патологического кармана, резорбции костной ткани альвеолярного отростка, диастемы. Для устранения этих нежелательных воздействий многими авторами рекомендуется ряд хирургических вмешательств на уздечках и преддверии полости рта. Существует много методик проведения операций по углублению преддверия полости рта и перемещения уздечки.


Френулотомия

Эта операция - самый простой вид вмешательства на уздечке губы. После антисептической обработки и анестезии осуществляют поперечное рассечение уздечки на границе 1/3 части уздечки, расположенной ближе к зубному ряду, и остальными 2/3 длины ее. После рассечения слизистой рассекают тяжи в области образовавшейся раны, оттягивают губу, стягивают боковые края слизистой оболочки в области разреза и, сближая, накладывают швы вначале на середине, а затем через каждые 3-4 мм.

Рис. 2. Схема рассечения уздечки (френулотомии).
А — длина уздечки до рассечения.
Б — место рассечения уздечки.
В — растягивание краев раны.
Г — наложение швов

Послеоперационное ведение - обычное, однако при неправильном выполнении операции и образовании послеоперационных массивных рубцовых изменений возможны рецидивы. В связи с этим рекомендуется оставлять формирующую удерживающую пластину на 2-3 недели, которая фиксирует марлевый тампон, пропитанный лекарственными веществами, способствующими эпителизации. Ежедневно пластинку снимают и обрабатывают её антисептиками.


Френулэктомия

Указанная операция по иссечению уздечки более сложная, чем предыдущая. Способ осуществляется следующим образом. После антисептической обработки и анестезии вертикально оттягивают губу, на середину уздечки накладывают зажим, и ассистент удерживает его таким образом, чтобы хирург при помощи ножниц мог сделать два сходящихся разреза по обе стороны зажима. Края образовавшейся раны по всему периметру отслаиваются на 1-3 мм для удобства стягивания краев и наложения швов (сначала - рядом с зубами, а затем через 3-4 мм - в сторону губы). Ведение в послеоперационном периоде такое же, как и после френулотомии.

Рис. 3. Схема иссечения уздечки (френулэктомии).
А — иссечение ткани вокруг наложенного на уздечку зажима.
Б — оттягивание губы и растягивание краев раны.
В — сближение краев раны и наложение швов.
Г — увеличение расстояния в области уздечки

Рис. 4. Схема френулэктомии.
А — иссечение массивной уздечки двумя встречными полулунными разрезами.
Б — наложение швов

При мелком преддверии полости рта и короткой уздечке нижней губы и невозможности сближения краев раны производят пластику дефекта встречными фигурами слизисто-надкостничных треугольных лоскутов по Лимбергу.

Рис. 5. Схема френулэктомии с перемещением встречных фигур треугольных лоскутов слизистой.
А — иссечение уздечки, выкраивание лоскутов.
Б — наложение швов

При мелком преддверии рта и короткой уздечке верхней губы проводят одновременно иссечение уздечки и углубление преддверия рта. Для этого после иссечения уздечки в виде треугольника делают два дополнительных разреза по обе стороны от основания треугольника, отслаивают слизистую и надкостницу в апикальном направлении. Образовавшаяся фигура после наложения швов напоминает латинскую букву Y.

Рис. 6. Схема иссечения массивной уздечки верхней губы.
А — иссечение уздечки треугольным разрезом.
Б — наложение швов

Вестибулопластика

Наибольшее распространение получила методика углубления преддверия полости рта по Кларку. После антисептической обработки и обезболивания проводят разрез по переходной складке через уздечку до надкостницы; затем отслаивают на губе слизистый лоскут длиной до 10 мм. На такое же расстояние углубляют преддверие и у свода образованного таким образом «нового» преддверия подшивают слизистый лоскут к надкостнице. Раневую поверхность прикрывают йодоформной турундой.

Рис. 7. Схема углубления преддверия полости рта (по Кларку)

В.С.Иванов (1989) френулопластику предлагает проводить с одновременным углублением преддверия полости рта при помощи расщепленного лоскута. После анестезии двумя сходящимися разрезами до надкостницы в месте прикрепления уздечки формируется лоскут. Слизистую оболочку отсепаровывают в апикальном направлении, накладывают 1-2 направляющих шва. Отсеченные от надкостницы мышцы губы вместе со слизистой перемещают и подшивают к надкостнице у свода вновь сформированного преддверия. Заживление происходит под йодоформной турундой.

Рис. 8. Схема углубления преддверия полости рта с одноименным перемещением уздечки губы (по В.С.Иванову, 1989)

Следует отметить, что в процессе заживления надкостницы вторичным натяжением глубина вновь сформированного преддверия может уменьшиться, в связи с чем предлагается обнаженную надкостницу закрывать путем свободной трансплантации слизистой оболочки.

А.С.Артюшкевич (1982) для углубления преддверия полости рта предложил использовать слизистую оболочку боковых отделов нижней губы, где она более подвижна.

В руководстве для врачей-стоматологов под редакцией А.С.Артюшкевича (2006) подробно описаны и другие, в том числе «открытые» и «закрытые» методики вестибулопластики.


Диагностика, лечение и профилактика заболеваний пародонта
Л.М. Цепов, А.И. Николаев, Е.А. Михеева.